RICERCA ITALIANA     

A cura della professoressa Paola Borella, Professore Ordinario di Igiene Generale ed Applicata con afferenza alla Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

• Che cosa è la legionellosi?
  
• Dove si trova il germe responsabile?
  
• È frequente la contaminazione delle reti idriche?
  
• Come si contrae l’infezione?
  
• Come si manifesta la malattia?
  
• Come si riconosce la malattia?
  
• Come si cura la malattia?
  
• La malattia è frequente?
  
• Quali fattori favoriscono la malattia?
  
• Come si effettua la prevenzione?
  

Che cosa è la legionellosi?

Con il termine legionellosi si intendono tutte le infezioni causate dal batterio Legionella, che deve il suo nome all’epidemia di polmonite verificatesi a Philadelphia nel 1976 tra i veterani del Vietnam (“Legionari”). Si ebbero 221 casi e 34 morti e si scoprì che la malattia era stata causata da un “nuovo” batterio, denominato Legionella, che fu isolato nell’impianto di condizionamento dell’hotel dove i veterani avevano soggiornato.
Si conoscono una cinquantina di specie di Legionella, a loro volta suddivise in 71 diversi sierogruppi, ma non tutte sono in grado di dare malattia. Circa l’85% dei casi, infatti, è dovuto a L. pneumophila e in particolare al sierogruppo 1 che è responsabile della maggior parte dei casi segnalati in Italia.

Dove si trova il germe responsabile?

Le legionelle sono germi acquatici ampiamente diffusi nei laghi e nei fiumi, nelle sorgenti termali, nelle falde idriche e più in generale in tutti gli ambienti umidi.
La Legionella si sposta da questi habitat naturali per colonizzare gli ambienti idrici artificiali, quali le reti di distribuzione dell’acqua potabile, gli impianti idrici degli edifici, soprattutto grandi strutture con sistemi centralizzati di distribuzione dell’acqua calda sanitaria (es. ospedali, case di riposo, alberghi, centri sportivi e termali), gli impianti di climatizzazione, le torri di raffreddamento e i condensatori evaporativi di edifici civili ed industriali, le fontane, ecc.
Le legionelle prediligono l’acqua calda perché si moltiplicano tra 25 e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere fino a 63°C; resistono altresì in ambienti acidi o alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1.
La facilità con cui Legionella si riproduce nell’acqua degli impianti è dovuta alla capacità di questo batterio di moltiplicarsi all’interno di protozoi e amebe che gli forniscono nutrimento e offrono protezione dalle condizioni ambientali sfavorevoli, quali la temperatura elevata e la presenza di disinfettanti.
Inoltre, all'interno degli impianti idrici, Legionella si può ancorare al biofilm, cioè a una pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi) immersi in una matrice organica, in cui questo batterio trova sostentamento e riparo dai disinfettanti che altrimenti sarebbero in grado di uccidere le forme a vita libera.
Le legionelle possono essere isolate dall’acqua, ma l’analisi colturale richiede una buona esperienza di laboratorio perché sono difficili da coltivare e necessitano di terreni di coltura specifici.

È frequente la contaminazione delle reti idriche?

Le legionelle possono essere presenti dovunque negli impianti idrici, particolarmente nei circuiti di distribuzione dell’acqua calda sanitaria.
Recentemente sia in Italia che in altri paesi Europei si sono verificate vere e proprie epidemie riconducibili alla contaminazione delle torri di raffreddamento dei grandi edifici (alberghi, ospedali, attività commerciali, industrie, ecc.). Gli episodi collettivi sono dovuti alla possibilità che i germi aerosolizzati da queste fonti rimangano a lungo in sospensione e raggiungano le persone anche a grande distanza dal punto di erogazione.

Come si contrae l’infezione?

La Legionella si trasmette all’uomo attraverso l’inalazione d’aerosol contaminati, quindi il contatto con acqua nebulizzata rappresenta la tipica situazione di rischio.
L’aerosol si forma attraverso le minuscole goccioline generate dallo spruzzo di acqua o dall’impatto dell’acqua su superfici solide. Più piccole sono le goccioline, più aumenta il rischio che essere raggiungano i polmoni.
L’aerosol può essere generato da rubinetti, docce, vasche per idromassaggio e piscine, bagni turchi e aree adibite a saune, torri di raffreddamento/condensatori evaporativi, fontane ornamentali soprattutto in ambienti interni, impianti di irrigazioni di giardino.
La malattia non si contrae bevendo l’acqua e non è contagiosa, cioè non si trasmette da uomo a uomo.
I primi casi di legionellosi erano associati alla contaminazione di impianti di climatizzazione; attualmente le infezioni derivano prevalentemente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell’acqua e, in qualche caso, da torri evaporative.
Casi singoli e/o piccole epidemie sono stati segnalati in ospedali, case di cura, studi odontoiatrici, alberghi, campeggi, impianti termali e ricreativi (palestre, piscine, idromassaggi), giardini e campi da golf con sistemi di irrigazione a spruzzo e/o fontane decorative, navi da crociera.
In circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale.
Le occasioni espositive sono molteplici e riguardano tutti gli ambienti di vita e di lavoro: abitazioni, uffici, palestre, fiere, passaggi vicino a edifici con torri di raffreddamento, ricovero in strutture sanitarie e soggiorno in strutture turistico-alberghiere.

Come si manifesta la malattia?

A seguito dell’infezione si possono avere diverse forme cliniche:

La Malattia dei Legionari è una polmonite acuta spesso severa: si manifesta dopo un’incubazione di 2-10 giorni con disturbi simili all’influenza come malessere, mialgia, cefalea cui seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite. A volte, possono essere presenti complicanze polmonari o sintomi extrapolmonari (neurologici, renali e gastrointestinali). Circa il 10% dei malati va incontro a morte e tale percentuale aumenta fortemente tra coloro che contraggono la malattia negli ospedali.

La Febbre di Pontiac è una forma simil-influenzale acuta lieve che non interessa il polmone e si manifesta dopo 24-48 ore dall’infezione con febbre, malessere generale, mialgia, cefalea e a volte tosse e gola arrossata, con una rapida risoluzione.
L'infezione può rimanere subclinica, cioè senza comparsa di sintomi clinici, e si evidenzia solo con il riscontro di anticorpi anti-Legionella spp in assenza di episodi di polmonite e/o forme simil-influenzali.

Come si riconosce la malattia?

Per la diagnosi, si può effettuare l’esame colturale per isolare Legionella in vari materiali biologici (secrezioni respiratorie, sangue, tessuto polmonare, materiale bioptico). Il metodo colturale ha lo svantaggio di richiedere tempi lunghi, ma identifica tutte le specie e sierogruppi di Legionella e ciò permette di confrontare i ceppi responsabili della malattia con quelli isolati dall’ambiente per risalire alla fonte di infezione.
I moderni metodi molecolari permettono di identificare in tempi brevi le legionelle nei vari materiali biologici, ma si tratta di metodiche in uso solo in alcuni laboratori specializzati.
Il metodo di diagnosi più usato è la ricerca di antigeni solubili nell’urina, un test semplice che permette di avere una diagnosi in tempi rapidi (da pochi minuti a poche ore), ma non di disporre del ceppo responsabile della malattia.

Come si cura la malattia?

Come ogni altra polmonite a etiologia batterica, la polmonite da Legionella si può curare con l’uso di antibiotici. Antibiotici quali la eritromicina, fluorchinolonici e rifampicina possono non risolvere la malattia, ma non sono segnalati fenomeni di resistenza negli isolati clinici di L. pneumophila. I nuovi macrolidi quali claritromicina e azitromicina o i fluorchinolonici di ultima generazione (levofloxacina) sono i farmaci più idonei per la loro capacità di concentrarsi nei macrofagi e nei tessuti polmonari. La loro associazione è particolarmente utile nei pazienti fortemente immunocompromessi. La terapia deve essere prolungata per almeno 3 settimane.

La malattia è frequente?

Nonostante le numerose occasioni di potenziale infezione, i casi di malattia sono relativamente pochi, in parte perché misconosciuti e in parte perché i soggetti sani generalmente non ammalano.
Tuttavia, le polmoniti da Legionella sono in aumento in Europa come in Italia, perchè c’è maggiore attenzione alla malattia, la diagnosi è più facile per l’introduzione dei nuovi test diagnostici di rapido utilizzo, le occasioni espositive aumentano.
In Italia nel periodo 1983-2000 sono stati segnalati complessivamente 1.440 casi, ma nel 2004 i casi sono stati 604, con un incremento dell’86% rispetto al 2001.
Circa il 15-20% dei casi si verificano in persone che hanno soggiornato almeno una notte in strutture turistico-ricettive (alberghi, campeggi, ecc.): nel 2004, in Italia si sono avuti 82 casi in turisti italiani e 96 in turisti stranieri.
Per i viaggiatori, la fonte prevalente di infezione è risultata essere l’impianto idrico, in qualche caso le vasche per idromassaggio, ma spesso non si è riusciti a risalire all’origine della malattia. Sempre più spesso si registrano casi sia tra gli abitanti sia tra i turisti, legati alla diffusione di aerosol contaminati da parte delle torri di raffreddamento.
Nel 2004, 22 strutture turistiche hanno avuto più casi (cluster), con massimo 3 turisti colpiti e senza alcun decesso. A seguito di indagini ambientali, in 14 di queste strutture Legionella pneumophila è stata isolata a livelli generalmente elevati (>1.000). In tutti gli alberghi risultati positivi sono state messe in atto le opportune misure di controllo che hanno portato alla negativizzazione dei successivi prelievi ambientali.

Quali fattori favoriscono la malattia?

Il rischio di acquisizione della malattia dipende da caratteristiche del batterio, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali.

Caratteristiche del batterio: concentrazione del germe, virulenza del ceppo e capacità di sopravvivenza e moltiplicazione nell’ambiente e nell’ospite.
Caratteristiche dell’ospite: sono considerati particolarmente a rischio i soggetti di sesso maschile e di età avanzata, i fumatori, i consumatori di alcool, coloro che hanno malattie croniche (broncopneumopatie ostruttive, malattie cardiovascolari e renali, diabete) e/o immunodeficienza acquisita in seguito a interventi terapeutici (trapianti d’organo, terapia con steroidi e antitumorali) o infezione da HIV.
Caratteristiche dell’ambiente: tra i fattori di rischio ambientali sono di particolare rilevanza la modalità, l’intensità e il tempo di esposizione. Giocano altresì un ruolo importante:

• le caratteristiche dell'acqua: temperatura compresa tra 25 e 45°C, presenza di alghe e amebe, presenza di sostanze biodegradabili, concentrazione di alcuni elementi, quali il rame che funge da antibatterico
• le caratteristiche dell’impianto idrico: fenomeni di ristagno/ostruzione, usura e corrosione, incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti, impianto di riscaldamento di tipo centralizzato dotato di estese reti di condutture, punti di giunzione e rami morti, presenza di un serbatoio di accumulo dell’acqua e di un sistema di ricircolo, vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico in seguito ad interventi di ristrutturazione interni e/o esterni all’edificio.

Come si effettua la prevenzione?

L’Istituto Superiore di Sanità ha predisposto delle linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali (GU n. 28 del 4 febbraio 05). Queste linee guida si aggiungono alle linee guida generali predisposte nel 2000 e alle linee guide europee per il controllo e la prevenzione della malattia dei legionari associata ai viaggi, indicate dall’European Working Group for Legionella Infections (EWGLI).
Pur non essendo un obbligo l’adozione dei suggerimenti forniti nelle linee guida, i gestori di strutture sanitarie e/o turistiche sono responsabili della tutela della salute dei loro ospiti.
Oltre ai possibili ricorsi legali intentati dai pazienti per ottenere risarcimento, la comparsa di un caso può causare preoccupazione e allarmismo nell’opinione pubblica, anche per la possibile risonanza dell’evento sulla stampa locale.
Considerando quindi le implicazioni etiche, economiche e di immagine è oltremodo saggio mettere in atto le possibili misure di prevenzione per evitare il rischio di comparsa di casi tra gli ospiti.