RICERCA ITALIANA     

Studio di coorte per l'analisi dei fattori che influenzano la risposta alla terapia antivirale e l'evoluzione della malattia epatica nei pazienti con epatite cronica C

Università degli Studi di Brescia

Abstract

L'infezione da virus dell'epatite C (HCV) è oggi la causa più frequente di malattie croniche del fegato, incluse la cirrosi epatica e l'epatocarcinoma (HCC), nel mondo occidentale. L'evoluzione dell' epatopatia cronica da HCV dipende in gran parte dal trattamento. La terapia più efficace oggi disponibile è costituita dalla combinazione di interferone peghilato (PEG-IFN) e ribavirina. Si è visto che alcuni fattori virali, quali il genotipo dell'HCV e l'infezione da virus dell'epatite B (HBV) con HBsAg sieropositività, e alcuni fattori dell'ospite, come l'età all'infezione, il sesso, un consumo elevato di alcol e un sovraccarico di ferro, influenzano la risposta alla terapia anti-HCV. E' possibile che altri fattori virali, metabolici e genetici possano modificare la risposta alla terapia, ma su di essi non vi sono evidenze conclusive.
La ricerca consiste in uno studio di coorte multicentrico che mira a valutare il ruolo di infezione occulta da HBV, suscettibilità genetica dell'ospite e resistenza all'insulina nella risposta alla terapia antivirale in pazienti con epatite cronica o cirrosi compensata da HCV, con o senza coinfezione da HIV al primo ciclo di trattamento anti-HCV ("naive").
Nei primi 12 mesi della ricerca tutte le Unità partecipanti al progetto (Brescia, Pavia, Verona, Bari e Messina) recluteranno pazienti trattati con IFN alfa e ribavirina, secondo i seguenti criteri di inclusione: nati in Italia, caucasici, di 18-65 anni di età, senza cirrosi scompensata o HCC, senza cause note di epatopatia al di fuori dell'HCV, HBsAg sieronegativi, senza patologie sistemiche gravi o tossicodipendenza per via endovenosa negli ultimi 6 mesi. Saranno inclusi sia i pazienti sottoposti a trattamento antivirale tra il 2000 e il 2005 (casi retrospettivi) sia quelli che verranno trattati per la prima volta nei primi 12 mesi della ricerca (casi prospettici). In totale, saranno inclusi nella ricerca almeno 800 pazienti, di cui 600 con la sola infezione da HCV e 200 con coinfezione da HCV-HIV.
Il follow-up inizierà con l'inizio del trattamento antivirale e si concluderà due mesi prima della fine dello studio. Per tutti i soggetti verranno rilevati i seguenti dati, relativi al periodo precedente l'inizio della terapia: a) caratteristiche cliniche e patologiche; b) trattamento anti-HCV e risposta alla terapia; c) patologie metaboliche associate quali diabete, iperlipidemia, obesità, e sindrome metabolica; d) sovraccarico di ferro; e) consumo di alcol; f) nei soggetti con coinfezione da HIV, i parametri dell'infezione da HIV e il trattamento anti-HIV.
La presenza di co-infezione occulta da HBV verrà indagata mediante ricerca di HBV DNA su campioni di fegato bioptici o su siero nei casi senza campioni epatici. Si studierà la variabilità genetica e la distribuzione dei genotipi dell'HBV mediante sequenziamento dei genomi di HBV isolati. Per la valutazione dell'interferenza fra HBV ed HCV, saranno analizzati, in vitro, gli effetti che le proteine dell'HCV esercitano sull'attività dell'HBV.
Nell'ambito della suscettibilità genetica verranno analizzati i polimorfismi C-582A, C-819T, G-1082A nel gene IL-10 (interleuchina-10), il polimorfismo T+29C nel gene TGF- β1 (fattore di crescita β1) e i polimorfismi G+49A e C-318T nel gene CTLA4 (antigene 4 dei linfociti T citotossici). Verranno inoltre analizzati i polimorfismi G-88T e G-123T nel gene MxA, una delle principali proteine con meccanismo antivirale indotte dall'IFN.
Si procederà infine alla valutazione dell'insulino-resistenza mediante misurazione di insulinemia, glicemia, C-peptide, leptina e calcolando l'HOMA-IR.
L'analisi epidemiologica e statistica dell'intero data set permetterà una valutazione del ruolo dei fattori indagati, quali predittori di risposta virologica sostenuta alla terapia anti-HCV e fattori prognostici di evoluzione clinica della malattia epatica, tenendo conto di possibili confondenti e modificatori d'effetto mediante opportuni modelli di analisi multivariata. <<<

Coordinatore Scientifico del Programma di Ricerca

Francesco DONATO Università degli Studi di BRESCIA

Obiettivo del Programma di Ricerca

Gli obiettivi principali di questo studio sono la valutazione del ruolo di alcuni fattori nell'influenzare la risposta alla terapia antivirale e l'evoluzione della malattia epatica in soggetti con epatite cronica o cirrosi compensata da virus dell'epatite C (HCV) e in soggetti con coinfezione HCV-HIV sottoposti a trattamento anti-HCV.

I fattori oggetto di indagine sono:

1.infezione occulta da HBV; valutazione della variabilità genetica e della distribuzione dei genotipi dell'HBV e interferenza tra HBV e HCV;
2.suscettibilità genetica dell'ospite con particolare riferimento a polimorfismi presenti in alcuni geni coinvolti nella risposta immunitaria e in un gene codificante per una delle principali proteine con azione antivirale indotta dall'interferone;
3.insulino-resistenza come fattore frequentemente associato nella progresssione della fibrosi epatica nei soggetti con sindrome metabolica, obesità e diabete;
4.il sovraccarico di ferro e il consumo di alcol;
5.interferenza dell'HIV sulla risposta al trattamento anti-HCV. <<<

Durata

24 mesi

Base di partenza scientifica nazionale o internazionale

L'infezione da virus dell'epatite C (HCV) è oggi la causa più frequente di malattia cronica del fegato, incluse la cirrosi e l'epatocarcinoma (HCC) in tutto il mondo occidentale. In Italia l'HCV da solo o in combinazione con altri fattori soprattutto alcol e virus dell'epatite B, è presente nel 60-70 % dei casi di cirrosi e di HCC (Corrao et al., 1997; Stroffolini et al. 2004; Donato et al., 1998). Anche se l'infezione cronica da HCV esita in malattie epatiche gravi solo in una parte dei soggetti infetti, le attuali stime di oltre 170 milioni di portatori cronici di HCV nel mondo portano ad una previsione di incremento significativo delle patologie epatiche nel prossimi anni, in assenza di interventi sanitari efficaci (Poynard et al., 2003).
I punti critici e tuttora dibattuti della storia naturale dell'epatite cronica da HCV con attività bioumorale sono il tasso di evoluzione a cirrosi, l'incidenza di complicanze della cirrosi (scompenso epatico e HCC), il tasso di mortalità ed il ruolo di fattori dell'ospite, virali ed ambientali nell'influenzare la progressione della malattia (Seef, 2002). L'evoluzione delle epatopatie croniche dipende in gran parte dal trattamento. La terapia più efficace oggi disponibile per l'epatite cronica C è la terapia di combinazione con interferone peghilato alfa (PEG-IFN) e ribavirina (Strader et al., 2004). La terapia di associazione con PEG-IFN e ribavirina è considerata la terapia ottimale per i pazienti con epatite cronica C mai precedentemente trattati con una percentuale di risposta virologica sostenuta in circa il 50% dei soggetti (Strader et al., 2004). Si è visto infatti che il trattamento antivirale con IFN riduce significativamente il rischio di HCC e migliora la sopravvivenza rispetto alla storia naturale della malattia, in particolare nei pazienti che presentano una risposta virologica sostenuta (Heathcote, 2004). Questi dati sottolineano la rilevanza clinica della conoscenza dei fattori che possono influenzare la risposta al trattamento antivirale.
Il principale fattore che influenza la risposta al trattamento antivirale è il genotipo dell'HCV. Diversi altri fattori ambientali e dell'ospite sono stati associati a un maggior rischio di evoluzione della malattia epatica e a una ridotta risposta alla terapia antivirale. Per alcuni di questi, come l'età al momento dell'infezione e il sesso del soggetto, l'infezione cronica da HBV con HBsAg sieropositività, il consumo di alcol e un'elevata concentrazione epatica di ferro, l'evidenza sembra ormai consolidata (Seef, 2002; Harrison e Bacon, 2003; Monto et al., 2004). Al contrario, nessuna conclusione può essere tratta sul ruolo di altri fattori a tutt'oggi.
Tra i diversi fattori potenzialmente associati alla risposta all terapia anti-HCV va considerata l'infezione occulta da HBV, definita dalla rilevazione dell'HBV DNA in assenza nel siero dell'HBsAg (Torbenson e Thomas, 2002). L'infezione occulta da HBV è stata riscontrata in oltre il 30% dei soggetti con epatite cronica C in Italia: si è visto che in questi soggetti il rischio di evoluzione in cirrosi e HCC aumenta considerevolmente rispetto ai non coinfettati (Cacciola et al., 1999; Pollicino et al., 2004). Inoltre si è osservata una ridotta risposta al tradizionale trattamento con IFN nei pazienti HCV positivi e con infezione occulta da HBV (Cacciola et al., 1999). Tuttavia, non esistono al momento dati riguardanti il possibile contributo di tale infezione da HBV sulla mancata risposta al trattamento combinato con PEG-IFN e ribavirina. I meccanismi, attraverso i quali l'HBV potrebbe intervenire contribuendo alla resistenza dell'HCV al trattamento con IFN sono attualmente sconosciuti, così come ignote rimangono le basi molecolari che sottendono allo sviluppo dell'infezione occulta da HBV. Per queste ultime sono stati ipotizzati meccanismi alternativi o di tipo cooperativo. Primariamente, il virus stesso può presentare importanti riarrangiamenti genici capaci di alterare sia la sua capacità replicativa che l'espressione genica (repressione in "cis"). Alternativamente, l'espressione genica dell'HBV può essere repressa in "trans" da proteine cellulari e/o virali (es. repressione trascrizionale p53-mediata e inibizione della replicazione dell'HBV a mezzo della proteina core dell'HCV) o attraverso altri, non ancora identificati, meccanismi epigenetici. Infine, la persistenza di una vigorosa risposta da parte dei linfociti T citotossici a seguito della "clearance" dell'HBsAg che porta ad una soppressione permanente della replicazione dell'HBV e dell'espressione genica e che è rimossa in caso di immunosoppressione con possibile conseguente riattivazione virale.
Per quanto riguarda la suscettibilità dell'ospite, diversi polimorfismi genetici potrebbero influenzare la risposta al trattamento anti-HCV (Yeh et al., 2003; Tang e Kaslow, 2004). A tutt'oggi è stata evidenziata un'associazione tra l'assenza di risposta al trattamento e un genotipo in MX1, un gene più comunemente chiamato MxA e codificante per una proteina myxovirus resistente indotta dall'IFN. In particolare il genotipo –88G/G definito da un polimorfismo di un singolo nucleotide (SNP) nel promotore del gene MxA , è più frequente nel gruppo dei non rispondenti rispetto ai rispondenti alla terapia antivirale (Knapp et al., 2003a; Hijikata et al., 2000). Gli stessi risultati sono stati osservati anche per il genotipo –123G/G definito da un SNP presente nello stesso gene (Hijikata et al., 2001). Particolare attenzione è stata rivolta anche ai geni coinvolti nella risposta immunitaria. In un recente studio è stato osservato che, nel gene che codifica per l'antigene 4 dei linfociti T citotossici (CTLA4), la variante 49G presente nell'esone 1, da sola e in combinazione con la variante –318C presente nel promotore, è associata ad una maggiore risposta alla terapia con IFN alfa e ribavirina nei pazienti con epatite cronica C (Yee et al., 2003). In risposta ad una lesione epatica vengono secrete diverse citochine (Friedman, 1999) e tra queste l'interleuchina 10 (IL-10), prodotta dalle cellule stellate epatiche, svolge una funzione chiave nella risposta immunitaria e nella soppressione della secrezione di citochine pro-infiamamtorie. Vi sono ancora risultati contrastanti riguardo il ruolo di alcuni polimorfismi presenti nel gene che codifica IL-10. In particolare, i genotipi più indagati sono definiti da polimorfismi presenti nella regione del promotore (-1082A/G, -819T/C e –592A/C) che sembrano influenzare i livelli di secrezione dell'IL-10 (Eskadale et al., 1999). Da un lato vi sono evidenze che l'aplotipo ATA definito dagli alleli (-1082A, -819T e –592A) sia associato ad una risposta sostenuta in pazienti con epatite cronica C (Edwards-Smith et al., 1999; Yee et al., 2001) mentre in un altro studio la stessa associazione è stata riscontrata in pazienti portatori dell'aplotipo GCC (-1082G, -819C e –592C) (Knapp et al., 2003b). La principale citochina dotata di attività fibrogenica secreta in risposta alla fibrosi epatica è il fattore di crescita β1 (TGF- β1), che contribuisce all'attivazione delle cellule stellate epatiche e alla produzione da parte di queste cellule di proteine della matrice cellulare (Bedossa e Paradis, 1995). Elevati livelli di TGF- β1 mRNA sono stati riscontrati nel tessuto epatico di pazienti con epatite cronica C rispetto a soggetti sani (Castilla et al., 1991). Tra i polimorfismi presenti nella regione codificante del gene TGF- β1 la sostituzione nucleotidica +29T/C nel codone 10 sembra essere legata ad alterazioni nei livelli di TGF- β1. In soggetti omozigoti per l'allele +29C, sono stati riscontrati livelli sierici di TGF- β1 significativamente più elevati rispetto ai soggetti con genotipo T/C o T/T (Grainger et al., 1999). È stata osservata una correlazione di tale polimorfismo con la risposta al trattamento antivirale. In particolare pazienti portatori dell'allele T rispondono meglio rispetto ai pazienti con genotipo +29 C/C (Vidigal et al., 2002). Scopo degli studi di farmacogenomica è definire le differenze individuali nella risposta alla terapia antivirale con l'obiettivo di fornire strategie terapeutiche mirate. Gli studi finora condotti hanno fornito risultati contrastanti, in parte perché focalizzati su singoli geni, su popolazioni con etnie diverse o piccoli gruppi di soggetti, e in parte perché non hanno tenuto conto degli altri fattori che possono influenzare la risposta alla terapia nonché la progressione della malattia epatica, quali l'età, il sesso o la durata dell'infezione virale e quelli oggetto della presente ricerca (Tang e Kaslow, 2004).
Il ruolo di fattori metabolici, come sindrome metabolica, obesità, steatosi epatica, insulino resistenza e diabete nel contribuire ad una più rapida progressione della fibrosi nei soggetti con epatite cronica da HCV e alla sua evoluzione in cirrosi e HCC e nell'influenzare la risposta alla terapia anti-HCV è stato oggetto di numerose ricerche negli ultimi anni (Adinolfi et al., 2001; Bressler et al., 2003; Muzzi et al., 2005, Hui et al., 2003; Yuan et al., 2004, Calle et al., 2003; Hu et al., 2004; Patton et al., 2004; Zeuzem, 2004, Romero-Gomez et al., 2005). Diversi studiosi pongono l'accento sull'insulinoresistenza come momento patogenetico chiave in queste diverse condizioni (Muzzi et al, 2005; Romero-Gomez et al., 2003; Romero-Gomez et al., 2005). In particolare alcuni studi sperimentali mostrano che l'infezione da HCV può contribuire a sviluppare una resistenza all'insulina (Shintani et al., 2004). Studi recenti suggeriscono che l'insulino-resistenza e i livelli sierici di leptina, possono influenzare il grado di fibrosi nell'epatite cronica C (Hui et al., 2003; Hickman et al., 2003; Ratziu et al., 2003; Crespo et al., 2002; Romero-Gomez et al., 2005; Piche et al., 2004). Tuttavia i risultati di questi studi non sono univoci, in particolare è tuttora incerto se l'insulino-resistenza possa contribuire alla progressione della fibrosi epatica in tutti i pazienti con epatite cronica C o solo in un sottogruppo a seconda del genotipo dell'HCV (Hui et al., 2003; Muzzi et al., 2005).
L'infezione da HCV è molto frequente nei soggetti HIV positivi, con una prevalenza che arriva al 50% dei casi in alcune aree geografiche (Herrero-Martinez, 2001; Nubling et al., 1994; Vogt et al., 1997). Infatti, là dove i tossicodipendenti per via endovenosa costituiscono la maggior parte della popolazione infettata da HIV, la malattia epatica correlata all'HCV rappresenta attualmente un problema di primaria importanza (Martin-Carbonero et al., 2001; Gebo et al., 2003; Nunez e Soriano, 2005). Nei pazienti con coinfezione da HIV ed HCV si sta osservando una sensibile riduzione dell'incidenza di infezioni opportunistiche, grazie alla diffusione della terapia antiretrovirale di combinazione (HAART) ed all'età più avanzata all'infezione, ma anche un cospicuo aumento dell'incidenza e mortalità per cirrosi ed epatocarcinoma negli ultimi anni (Martin-Carbonero et al., 2001; Gebo et al., 2003; Kramer et al., 2005; Rockstroh e Spengler, 2004; Klein et al., 2003). Il nuovo quadro epidemiologico che si sta delineando spiega il motivo per cui di recente sono stati realizzati alcuni trial terapeutici per verificare se il trattamento con IFN alfa e ribavirina sia in grado di determinare una risposta virologica sostenuta, e quindi una riduzione del rischio di evoluzione dell'epatite cronica da HCV in questi pazienti (Franchini et al., 2002; Bruno et al., 2002; Puoti et al., 2002; Medina et al., 2003; Perez-Olmeda et al., 2003; Klein et al., 2003). I risultati di alcuni recenti trial mostrano che pazienti con coinfezione da HIV e HCV trattati con PEG-IFN e ribavirina hanno una risposta sostenuta nel 27-40% dei casi (Carrat et al., 2004; Torriani et al., 2004; Chung et al., 2004). Di conseguenza, le attuali linee guida raccomandano di trattare regolarmente anche questi pazienti con la terapia anti-HCV standard (Soriano et al., 2004). Come per i pazienti con la sola infezione da HCV, anche nei soggetti con coinfezione da HCV e HIV il genotipo dell'HCV sembra essere il principale fattore che influenza la risposta al trattamento anti-HCV, mentre non vi sono dati sul ruolo di altri fattori che potrebbero influenzare la risposta al trattamento. In particolare, sembra probabile che l'infezione occulta da HBV possa avere un ruolo importante nell'evoluzione della malattia epatica e nella risposta alla terapia anti-HCV anche in questi soggetti. A tutt'oggi, sono disponibili poche informazioni sulla prevalenza dell'infezione occulta da HBV in pazienti HIV positivi (Nunez et al., 2002; Santos et al., 2003; Wagner et al., 2004). In questi studi, peraltro, la ricerca dell'HBV DNA è stata effettuata su campioni di siero, mentre è ben noto che il metodo più sensibile e specifico per identificare l'HBV occulto prevede l'analisi del DNA estratto dal tessuto epatico (Cacciola et al., 1999; Brechot et al., 2001; Torbenson e Thomas, 2002). Totalmente sconosciuti sono i possibili meccanismi coinvolti nell'interazione fra HIV ed HBV, così come sono ignote le conseguenze cliniche e virologiche che tale interazione può indurre. Ad oggi non ci sono dati sulla relazione tra altri fattori, incluso insulino resistenza e polimorfismi genetici dell'ospite, nella risposta al trattamento anti-HCV nei soggetti con coinfezione HCV-HIV.
Mancano a tutt'oggi evidenze scientifiche conclusive sul ruolo di coinfezione occulta da HBV, insulino-resistenza e genotipi di suscettibilità dell'ospite nella risposta alla terapia antivirale in corso di epatopatia cronica da HCV, nei soggetti con la sola infezione da HCV e in quelli con coinfezione da HIV. Un approfondimento di tali aspetti è di notevole rilevanza clinica, per la prevenzione della cirrosi epatica e dell'HCC nei pazienti con epatite cronica C. <<<