RICERCA ITALIANA     

NECESSITA' DI SORVEGLIANZA VIROLOGICA ED IMMUNOLOGICA NELLA POPOLAZIONE ITALIANA NELLA FASE FINALE DEL PROCESO DI ERADICAZIONE GLOBALE DELLA POLIOMIELITE

Università degli Studi di Roma "La Sapienza"

Abstract

Il Polio Eradication Strategic Plan 2004-2008 del WHO identifica i seguenti punti chiave: 1) Interruzione della trasmissione di poliovirus (2005-2006?); Certificazione globale e sorveglianza (2006-2008); sospensione della vaccinazione OPV (dal 2009). Il maggior problema è rappresentato dalla possibilità di interrompere la trasmissione della poliomielite in Nigeria, India, Pakistan, Niger, Afghanistan ed Egitto. Mentre nelle aree endemiche è necessario intensificare NIDs e sNIDs, nelle zone polio free il problema è controllare l'importazione di poliovirus selvaggio o VDPV. Oggi, l'emergenza riguarda soprattutto gli stati confinanti con la Nigeria: in Africa è allarme perchè l'importazione avvia la circolazione autoctona dello stipite importato in paesi in cui il tasso di copertura vaccinale di routine è basso. I casi più recenti dell'Arabia Saudita e dell'Etiopia documentano come nessuno possa sentirsi al sicuro anche dopo anni di assenza di casi di polio. La globalizzazione del turismo e delle migrazioni può rappresentare un rischio per tutti i paesi polio free, anche per l'Italia dove, a partire dal 2002, i bambini sono vaccinati solo con IPV per eliminare i casi di VAPP. L'uso di IPV comporta assenza di immunità mucosale, cosa che potrebbe permettere la circolazione silente di tutti i virus polio, dai sabin-like, ai VDPV al selvaggio.
Attualmente la situazione italiana è ottimale: nessun caso di polio, nessun caso di VAPP, una buona copertura immunitaria, però l'Italia è un paese a rischio di reintroduzione di tutti i tipi di poliovirus, in quanto si può considerare una sorta di crocevia mondiale per turismo, lavoro o per migrazione. Se il rischio di importazione di virus selvaggio diminuisce in parallelo con la riduzione delle zone endemiche, la possibilità di importare sabin-like o VDPV è reale e consistente. In passato le sorveglianze virologiche effettuate hanno messo in evidenza, in modo trasversale in tutte le regioni, che poliovirus venivano isolati non solo da bambini in età vaccinale ma anche da bambini di età 6-10 anni e 11-15, cioè distanti dall'epoca della vaccinazione. Tutti gli isolati sono stati caratterizzati dall'Istituto Superiore di Sanità come Sabin-like, in larga percentuale retromutati verso la neuro virulenza. Analogamente da campioni ambientali sono stati isolati poliovirus 2 e 3 retromutati. Dopo la certificazione della Regione europea come polio free, il Ministero della Salute ha varato un piano strategico nazionale, in cui descrive gli obiettivi da raggiungere per il mantenimento dello stato polio-free: alte coperture vaccinali e accurata sorveglianza. A causa del potenziale patogeno di VDPV la rapida identificazione della loro presenza nella popolazione e la tempestiva notifica potrebbe diventare parte integrante delle attività di sorveglianza nell'era post certificazione a livello nazionale ed internazionale.

Gli obiettivi del progetto sono:
1) Sorveglianza sierologica dei bambini di età 0-14 anni
2) sorveglianza virologica dei virus sabin-like o VDPV in bambini sani di età 0-14
3) sorveglianza virologica dei virus sabin-like o VDPV in campioni ambientali (liquami e/o acque contaminate da liquami)
4) sorveglianza virologica e sierologia dei bambini stranieri recentemente adottati da genitori Italiani.

Metodo: le analisi saranno eseguite secondo i protocolli validati dall'OMS e saranno rispettati gli indicatori di performance.

Risultati attesi: Dato che in Italia non si verificano casi autoctoni di poliomielite, ci si attende di non trovare il poliovirus selvaggio. E' probabile isolare poliovirus vaccinali, anche se con minore frequenza rispetto al passato.
La qualificazione di tutte le unità di ricerca del presente progetto è documentata dal loro ruolo come centri di riferimento per la sorveglianza della paralisi flaccida delle rispettive regioni e per essere accreditati come laboratori sub-nazionali dell'OMS. L'unità Milano partecipa ai controlli internazionali di qualità per la PCR. <<<

Coordinatore Scientifico del Programma di Ricerca

Gaetano Mario Luigi FARA Università degli Studi di ROMA "La Sapienza"

Obiettivo del Programma di Ricerca

Lo studio proposto è una sorveglianza di sanità pubblica. Come tale necessita di metodiche standardizzate in modo che i risultati siano garantiti e confrontabili a livello nazionale ed internazionale. Le innovazioni alle metodiche OMS vengono condotte in parallelo allo standard e limitatamente ad alcuni aspetti per valutare la possibilità di eventuali modifiche di metodo che però dovranno essere comunque validate a livello internazionale. Lo studio è articolato in due successive fasi:

1) fase 1 (18 mesi): organizzazione del lavoro, arruolamento dei bambini per la raccolta dei campioni di feci e di siero, campionamento ambientale, esecuzione delle indagini virologiche e sierologiche
2) fase 2 : analisi statistica dei risultati, discussione e stesura delle pubblicazioni

Lo schema allegato rende conto del lavoro delle diverse unità e dell'integrazione reciproca.(;;,;)








Obiettivi
A quasi tre anni di distanza dall'adozione della schedula vaccinale solo IPV e alla soglia dell'applicazione del nuovo calendario vaccinale, gli obiettivi del progetto sono:


1) sorveglianza sierologica dei bambini italiani di età 0-14 anni
2) sorveglianza virologica dei virus sabin-like o VDPV in bambini sani di età 0-14
3) sorveglianza virologica dei virus sabin-like o VDPV in campioni ambientali (liquami e/o acque contaminate da liquami)
4) sorveglianza virologica e sierologia dei bambini stranieri recentemente adottati da genitori Italiani

Obiettivo 1
L'ultima sorveglianza sierologica nazionale commissionata dal Ministero ha coinvolto, nel 2000-01, 10.054 soggetti di 0-40 anni (2571 bambini 0-15 anni; 7.483 soggetti 17-40 anni) reclutati in tutte le regioni, ed ha fornito dati rassicuranti sull'attuale copertura immunitaria della popolazione : 93.1% contro il polio 1, 92.7% contro il polio 2 ed 87.1% contro il polio 3. I soggetti privi di anticorpi contro uno o più dei tre poliovirus appartenevano soprattutto alla classe di età 20-30 in tutte le regioni; i bambini di 0-15 anni mostravano una copertura immunitaria del 97.3%, 96.6% e 92.7% rispettivamente contro i poliovirus tipo 1, 2, 3. Analizzando le differenze regionali è stato osservato che:
1. la percentuale di soggetti non protetti contro tutti e tre i poliovirus oscilla tra il 2% in alcune regioni ed il 10% in altre forse per differente accuratezza nel rispetto delle schedule vaccinali;
2. nei confronti del polio 3 in alcune regioni la percentuale di soggetti non protetti è del tutto simile a quella osservata per polio 1 e polio 2, mentre in altre la percentuale di non protetti per il polio 3 è più alta (per es Lombardia: 13.8%, Puglia 17.4%).
Questi dati indicano la necessità di ripetere la sorveglianza nella fascia di età 0-14 anni per verificare:
a. se la vaccinazione con il vaccino esavalente assicura alti titoli anticorpali
b. se la quota di soggetti con titoli anticorpali bassi o non rilevabili aumenta, data l'assenza (teorica) di dosi booster in quanto il virus selvaggio risulta assente e assenti dovrebbero essere anche i virus vaccinali dopo l'adozione della schedula full IPV

Obiettivo 2
La sorveglianza della paralisi flaccida (AFP) nei bambini di età compresa tra 0 e 14 anni rappresenta il gold standard di tutte le attività del programma di eradicazione. In Italia tale sorveglianza, come in tutti i paesi polio free, ha una bassa sensibilità proprio per l'assenza di casi di poliomielite, ma a livello globale non sono state sviluppate alternative valide.
La sorveglianza degli enterovirus, basata sull'esame di campioni di feci di bambini sani, può costituire un supporto ove esista il rischio di reintroduzione di poliovirus selvaggio o di virus vaccinali o derivati.
Le precedenti sorveglianze virologiche, effettuate in Italia, hanno messo in luce una circolazione di virus Sabin-like retromutati verso la neurovirulenza. Nello studio effettuato nel 2001 (nel 1999 era stata introdotta la schedula sequenziale IPV-OPV) ancora ceppi Sabin-like sono stati isolati da 93 bambini su un campione di 5714 (1.6%). E' importante sottolineare che una quota di soggetti della fascia di età 10-15 anni, lontana quindi dall'età della vaccinazione, eliminava poliovirus sabin-like.
La modifica della schedula vaccinale, introdotta nel 2002, prevede la somministrazione solo di IPV e pertanto da tre anni teoricamente non viene più immesso nell'ambiente alcun poliovirus. Il problema creato dalla schedula solo IPV riguarda il graduale accumularsi di coorti con immunità mucosale inadeguata che potrebbero acquisire l'infezione ed, in assenza di manifestazioni cliniche, consentire una circolazione silente di poliovirus che nel tempo potrebbero accumulare mutazioni in percentuali sufficienti a renderli simili al selvaggio. A causa del potenziale patogeno di VDPV la rapida identificazione della loro presenza nella popolazione e la tempestiva notifica potrebbe diventare parte integrante delle attività di sorveglianza nell'era post certificazione a livello nazionale ed internazionale.
La sorveglianza virologica su campioni di feci di bambini sani può inoltre fornire informazioni aggiuntive sulla circolazione di altri virus enterici, enterovirus non polio specialmente.
Obiettivo 3
La sorveglianza virologica su campioni ambientali contribuisce a verificare la presenza di virus selvaggio in assenza di casi clinici. In Italia può fornire informazioni utili per le iniziative da intraprendere nel periodo post certificazione sulle politiche immunitarie; può monitorare la circolazione silente di virus vaccinali dopo la sostituzione di OPV con IPV.
Il piano di lavoro, come suggerito dall'OMS, prevede
1) lunghezza e tempi del campionamento
2) dettagli sui siti di campionamento (locazione e numero di abitanti serviti)
3) protocolli del trattamento del campione e delle procedure analitiche fino all'identificazione degli isolati. Per la concentrazione virale saranno adottate le metodiche di ultrafiltrazione a flusso tangenziale e la concentrazione con Poliethylenglicole (PEG) come da linee guida dell'OMS.
4) management dei risultati e report

La frequenza del campionamento sarà di 2 volte al mese ed i prelievi saranno effettuati, in 2 siti a scelta della regione, all'ingresso dei depuratori o dei collettori. Preferibilmente saranno scelti impianti che servono circa 100-300000 abitanti.
L'unità 1 (Roma) per il Lazio eseguirà un campionamento da tutte le provincie e in particolare per Roma è previsto un campionamento bimensile dai quattro depuratori della città oltre a un campionamento bimensile dal Tevere che nelle precedenti indagini è sempre risultato positivo per poliovirus.
In Italia la popolazione a rischio è quella che vive nei campi nomadi che sono sparsi in diversi quartieri delle città. I campi, se dotati di bagni, recapitano però nei collettori comuni.

Obiettivo 4
I bambini stranieri adottati da italiani in gran parte provengono dall'America Latina, dall'Africa, dall'Europa dell'est e dal sud-est asiatico, paesi dove si vaccina con OPV utilizzando ancora anche i NIDS e i subNIds. Se dopo l'abbandono sono stati assistiti in istituti per minori saranno a disposizione dati affidabili. Se invece provengono da esperienze di privazione e di abbandono prolungato i dati disponibili sono scarsi o nulli. Diventa importante la sorveglianza sierologica e virologica per verificare lo stato immunitario e per controllare se vi sia eliminazione di virus. E' un problema avvertito in Emilia Romagna, regione che nel presente progetto si fa carico delle relative indagini.

La qualificazione di tutte le unità di ricerca del presente progetto è documentata dal loro ruolo come centri di riferimento per la sorveglianza della paralisi flaccida delle rispettive regioni e per essere accreditati come laboratori sub-nazionali dell'OMS. L'unità Milano partecipa anche ai controlli internazionali di qualità per la PCR. <<<

Durata

24 mesi

Base di partenza scientifica nazionale o internazionale

Base A italiano

A piedi o in bicicletta, un esercito di 28.000 volontari avanza attraverso paesi e sperduti villaggi della Costa d'Avorio per vaccinare tutti i bambini. E' un'immagine che vale per almeno 17 Paesi africani, dei quali 3 sono endemici e 14 recentemente hanno registrato di nuovo casi di poliomielite paralitica a causa della reintroduzione del virus selvaggio. In Africa è allarme rosso; dopo 18 anni di lavoro durissimo la progettata fase finale dell'eradicazione della poliomielite sembra allontanarsi in modo indefinito. Ma, dice David Heymann, responsabile OMS per l'eradicazione della polio, non possiamo smettere di essere ottimisti, dobbiamo essere convinti di sconfiggere il virus entro il 2005, altrimenti rischiamo di perdere definitivamente.

La poliomielite è una malattia infettiva causata da enterovirus, il poliovirus, di cui si conoscono tre distinti sierotipi denominati polio 1,2, 3. La malattia può interessare qualsiasi età, anche se in più del 50% dei casi i soggetti hanno meno di tre anni. Il sintomo più tipico è la paralisi flaccida, che interessa preferibilmente gli arti inferiori, causata dalla distruzione dei motoneuroni delle corna anteriori del midollo spinale. Nella forma più severa, polio bulbare, la distruzione dei nuclei cerebrali causa difficoltà respiratorie ed il paziente sopravvive solo con l'aiuto di un respiratore meccanico, una volta il polmone d'acciaio. La poliomielite ha accompagnato l'uomo in ogni periodo storico; le tracce più antiche risalgono all'Egitto di 3000 anni fa come documentato dall'ormai celebre stele di Ruma. Tuttavia, nelle epoche più lontane, i casi di paralisi erano rari a causa dell'estrema fecalizzazione dell'ambiente che esponeva i bambini ad un contagio sin dalla prima infanzia. Con il miglioramento delle condizioni igieniche, in particolare con l'allontanamento dei liquami tramite rete fognaria, e con la potabilizzazione dell'acqua, l'età di prima infezione si è spostata ed hanno fatto la loro comparsa le epidemie. All'inizio del XX secolo i paesi sviluppati sono stati devastati da spaventose epidemie che si verificavano soprattutto d'estate e che si sono ripetute anno dopo anno fino a quando Salk prima e Sabin subito dopo non hanno messo a punto i rispettivi vaccini. Il vaccino inattivato (IPV), alla fine degli anni 50', ed il vaccino vivo attenuato (OPV), all'inizio degli anni 60', hanno consentito di controllare i casi e dopo pochi anni di eliminare la malattia nei paesi industrializzati che potevano permettersi strategie vaccinali di massa. Nei paesi in via di sviluppo invece la poliomielite diventa un problema di sanità pubblica negli anni 70' migliaia i bambini paralizzati ogni anno. E' ormai indispensabile introdurre la vaccinazione con OPV nei programmi di immunizzazione di ogni paese e l'OMS vara l'Expanded Program on Immunization e introduce la vaccinazione universale con l'obiettivo di controllare i casi di polio nei paesi in via di sviluppo. Nel 1985 il Rotary lancia il programma Polioplus per vaccinare contro la polio tutti i bambini del mondo e questo crea la premessa alla dichiarazione del 1988 dell'Assemblea dell'OMS che definisce la polio eradicabile entro l'anno 2000. Attorno all'OMS ed ai principali partner, Rotary, Centers for Disease Control, (U.S.A), UNICEF, si crea una formidabile coalizione costituita non solo dai governi dei Paesi affetti dalla polio, ma anche da fondazioni private (es. United Nations Foundation, Bill & Melinda Gates Foundation) banche (es World Bank), Stati finanziatori (Australia, Austria, Belgio, Canada, Danimarca, Finlandia, Germania, Irlanda, Italia, Giappone, Lussemburgo, Olanda, Nuova Zelanda, Norvegia, Russia, Inghilterra, Stati Uniti); Commissione Europea; associazioni non governative (Croce Rossa internazionale e la Red Crescent societies) e industre farmaceutiche (Sanofi Pasteur MSD, De Beers). Dal 1988, anno in cui vengono varate le iniziative per l'eradicazione, sino ad oggi, il numero dei paesi endemici è passato da circa 125 a 6 ed i casi di polio sono diminuiti da 350.000 (casi stimati) a 1263 nel 2004. Il risultato del 2004, entusiasmante se si considerano i numeri, rappresenta un successo in Asia ma una pericolosa battuta di arresto, anzi un'inversione di tendenza in Africa. Il poliovirus selvaggio tipo 2 è praticamente scomparso dall'ottobre del 1999. Tre Regioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sono ormai polio free: la certificazione per le Americhe risale al 1994, per la Regione del Pacifico occidentale al 2000, per la Regione Europea a giugno del 2002. Il poliovirus è ormai endemico solo in 6 nazioni: Nigeria, India, Pakistan, Egitto, Afghanistan, Niger rappresentano il serbatoio mondiale del virus. Nel 2003 e nel 2004 poliovirus sono stati importati in zone ormai polio free. L'elenco è diventato lungo: Sudan, Etiopia, Mali, Arabia Saudita, Guinea, Chad, Togo, Cameroun, Repubblica Centro Africana, Botsawa, Burkina Faso, del Ghana, Libano, Benin, Costa D'Avorio . Dopo 18 anni di sforzi che hanno galvanizzato più di 200 paesi, 20 milioni di volontari e un investimento internazionale di 3 miliardi di dollari il successo o il fallimento della più grande campagna di sanità pubblica finora messa in campo dipende dalla possibilità di controllo dell'infezione nei pochi paesi ancora endemici. Il 2004 avrebbe dovuto essere l'anno decisivo, in effetti il successo sembrava a portata di mano ma non è stato raggiunto perché in realtà i rischi attuali sono enormi. In Nigeria, nel 2003 sono state sospese le campagne di vaccinazione e questo non solo ha comportato un incremento di casi di paralisi nelle zone interessate ma il poliovirus è stato esportato nei paesi confinanti, da anni indenni e poi anche in paesi geograficamente distanti. I casi di polio in Arabia Saudita, alla Mecca, tra i pellegrini hanno innescato subito l'allarme in tutto il mondo. Data la rarità della manifestazione clinica il virus ha sicuramente circolato in modo incontrollato e i pellegrini di ritorno nei paesi di origine o di residenza possono veicolarlo del tutto inconsapevolmente. Già nel 2004 il Dr Bruce Aylward, coordinatore del programma di eradicazione della poliomielite aveva dichiarato che la Nigeria rappresentava il principale problema di tutta l'operazione a causa del rifiuto della vaccinazione e della citata esportazione di virus selvaggio. La continua reintroduzione di virus selvaggio da zone endemiche in zone indenni rende la situazione africana, e non solo africana, a pelle di leopardo e rischia seriamente di compromettere l'intera situazione mondiale. Le speranze sono riposte nelle massicce giornate di immunizzazione nazionale (NIDs), che tuttavia cominciano a porre problemi etici in quanto portano con sé gli inevitabili casi di paralisi associata al vaccino OPV.
Un altro emergente problema che rischia di inficiare la campagna di eradicazione è rappresentato dai virus derivati dal vaccino di Sabin (VDPV). Dal 1988 al 1993, 32 casi di polio sono stati causati in Egitto da un polio 2 vaccino derivato. Sebbene l'iniziale caratterizzazione antigenica degli isolati indicasse che non si trattava di virus Sabin-like, il sequenziamento del genoma, che ha consentito l'analisi dei nucleotidi della zona codificante per la proteina maggiore del capside, VP1, ha messo in evidenza che i ceppi erano correlati al Sabin2 (93-.96% di omologia) mentre l'omologia con il selvaggio di tipo 2 isolato per l'ultima volta in Egitto nel 1979, o a qualsiasi altro isolato del tipo 2 selvaggio, era inferiore all'81%. Anche in Cina, a metà degli anni 90', un virus vaccino derivato tipo 2, ha circolato in modo consistente con una trasmissione interumana. Durante il 2000 un VDPV tipo 1 ad Haiti e nella Repubblica dominicana è stato associato a 19 casi di polio durante un episodio epidemico. Le indagini di laboratorio sono state ampliate in modo da poter effettuare uno screening per questi virus che riacquistano le caratteristiche di neurovirulenza e di trasmissibilità interumana tipiche del virus selvaggio e che pur tuttavia possiedono caratteristiche molecolari che li distinguono sia dal selvaggio sia dai virus vaccinali. Da gennaio 2001 tutti i poliovirus isolati sono sottoposti alla 2 metodi di differenziazione intratipica: uno antigenico e uno molecolare. I risultati concordanti non Sabin-like identificano il selvaggio, i risultati concordanti Sabin-like identificano i Sabin-like, i risultati discordanti rendono necessario il sequenziamento della VP1. In base alle differenze con i ceppi Sabin i virus vengono classificati come segue: una differenza <1% indica un ceppo Sabin-like, 1-15% un VDPV, >15% un ceppo selvaggio. L'appropiatezza del metodo è stata verificata durante una piccola epidemia nelle Filippine in cui i casi di AFP erano associati a VDPV.
La scoperta dei VDPV è sta effettuata in popolazioni a bassa copertura vaccinale in modo del tutto casuale (serendipità), adesso è invece importante effettuare indagini sistematiche per valutare la loro reale diffusione. Nel 2004, l'OPV che ha rappresentato il gold standard delle strategie immunitarie e che dal 1961 ha evitato diversi milioni di casi di poliomielite paralitica, può per paradosso divenire l'unico fattore di rischio di poliomielite paralitica in quanto è la fonte dei VDPV oltre che dei virus retromutati che causano pralisi associata a vaccino (VAPP). Sebbene entrambe queste forme siano rare, quando la circolazione del virus selvaggio sarà interrotta, l'unica forma di poliomielite sarà legata a OPV. Quindi il poliovirus può effettivamente essere eradicato quando la vaccinazione con OPV sarà sospesa e sostituita con IPV. Sono queste le problematiche complesse della immunizzazione post eradicazione; ogni modifica alle attuali strategie deve essere attentamente valutata dal punto di vista epidemiologico, deve essere considerata la capacità di sorveglianza, la disponibilità dei vaccini, il contenimento anche dei virus conservati in laboratorio, ogni più piccolo rischio che possa inficiare la riuscita dell'intera operazione di eradicazione.
In conclusione, i problemi attuali che riguardano l'eradicazione del poliovirus selvaggio, sono legati all'intensa circolazione del medesimo in zone nord dell'India e dell'Africa occidentale, dalla continua reintroduzione di poliovirus selvaggio in zone polio-free, dai VDPV e dal contenimento dei ceppi di laboratorio.
La stessa OMS suggerisce di effettuare ricerche sui seguenti temi:
a) sorveglianza della circolazione dei virus VDPV nella popolazione in modo alternativo alla sorveglianza della paralisi flaccida
b) studi retrospettivi di laboratorio per una valutazione dei ceppi già isolati
c) sorveglianza virologica dei ceppi OPV nei paesi che hanno adottato IPV ma confinano con paesi che ancora vaccinano con OPV
d) sviluppo di procedure di laboratorio per la sorveglianza dei poliovirus quando la vaccinazione sarà definitivamente sospesa.

Italia – stato dell'arte
Per ottenere il riconoscimento di paese polio-free (si ricordi che la certificazione polio free compete ad una intera Regione dell'OMS), l'Italia ha dovuto dimostrare l'assenza di casi di poliomielite da virus selvaggio per un periodo di tempo di tre anni consecutivi e quindi l'interruzione della trasmissione del virus documentata dai risultati delle attività di sorveglianza. In Italia, in realtà, da oltre venti anni non vengono notificati casi di polio da virus selvaggio. L'ultimo caso autoctono risale al 1982 ed, a parte 3 casi importati (dall'Iran, dall'India e dalla Libia), gli unici casi di polio paralitica sono stati quelli da polio legata a vaccino. Tuttavia in Italia esiste un rischio di importazione del selvaggio che, seppure vada diminuendo con la riduzione delle aree endemiche, è ancora presente. Le attività di sorveglianza hanno dunque ragione d'essere. La sorveglianza attiva della paralisi flaccida dal 1996 è stata integrata con la sorveglianza della circolazione di poliovirus in soggetti sani e nell'ambiente oltre che con la sorveglianza dello stato immunitario della popolazione (in Italia la vaccinazione con OPV è obbligatoria dal 1966). Dopo la certificazione dell'Europa come regione polio-free, il Ministero della Salute ha approvato un piano d'azione nazionale, in accordo con le indicazioni dell'OMS, in cui in modo dettagliato puntualizza gli obiettivi per la salvaguardia dello status polio-free. Uno degli obiettivi riguarda il mantenimento di alti valori di copertura vaccinale per evitare la reintroduzione del virus selvaggio o dei VDPV. Negli ultimi anni, in Italia, la vaccinazione antipolio ha subito diverse modifiche, che inizialmente hanno riguardato solo la schedula con il passaggio dal solo OPV alla schedula sequenziale IPV-OPV nel 1999 e poi a quella solo IPV nel 2002. La schedula solo IPV trae la giustificazione dalla considerazione che in assenza di poliovirus selvggio non è eticamente accettabile il rischio, se pure limitato di VAPP. Si è trattato in sostanza di una scelta obbligata, anche se ha come contropartita negativa la perdita di immunità mucosale, che potrebbe consentire una circolazione silente di poliovirus. L'ultimo piano nazionale vaccini 2004-2006 ha introdotto per la prima volta una modifica del calendario vaccinale, spostando la dose di richiamo dal 3° al 5-6° anno d'età in contemporanea con il richiamo DTP, e ciò al fine di incrementare la compliance genitoriale grazie alla riduzione del numero delle sedute vaccinali. In una situazione epidemiologicmente tranquilla, come per ora quella italiana, questa soluzione non dovrebbe comportare alcun rischio, anche se diviene indispensabile valutare se l'allungamento dell'intervallo tra la vaccinazione di base ed il rischiamo non comporti l'abbassamento dei titoli anticorpali, aprendo falle pericolose qualora il virus selvaggio venisse reintrodotto. <<<