RICERCA ITALIANA     

Epidemiologia, Sorveglianza e Nuove Prospettive di Prevenzione di Morbillo, Rosolia e Parotite

Università degli Studi di Firenze

Abstract

Il prossimo biennio sarà decisivo per il conseguimento degli obiettivi del Piano Nazionale di Eliminazione di Morbillo e Rosolia Congenita.
Il programma di ricerca costituisce un approccio metodologico innovativo per la sorveglianza dell'impatto delle attività previste dal Piano. Ogni unità svilupperà una serie di azioni su tematiche specifiche, producendo un modello esportabile ad altre realtà italiane.
In particolare, l'unità di ricerca di Firenze: curerà la raccolta dei dati di copertura nelle diverse coorti di nascita e dei dati sul bilancio tra numero dei nati e numero di nuove prime dosi di MPR, per la valutazione dell'accumulo di suscettibili; raccoglierà campioni di siero e di altri liquidi biologici dai casi sospetti per la verifica di laboratorio di morbillo e di rosolia, effettuata con test sierologici e mediante isolamento e sequenziamento del genoma virale (attività quest'ultima eseguita per tutte le unità a Genova); verificherà l'applicazione del nuovo sistema di sorveglianza dei casi di rosolia congenita e di rosolia in gravidanza, producendo report periodici per conto della Regione; monitorerà con indagini sieroepidemiologiche il livello di suscettibilità della popolazione toscana nei confronti di morbillo e rosolia, contribuendo allo svuiluppo e validalzione di un nuovo test di microneutralizzazione presso l'unità di Genova; attiverà collaborazioni a livello regionale e delle singole ASL per l'incremento dell'immunità contro la rosolia nelle donne in età fertile e nel post-partum; organizzerà e promuoverà la vaccinazione delle donne a rischio di rosolia in gravidanza per motivi professionali. L'unità di Messina agirà prevalentemente sulla prevenzione della rosolia, tramite: indagine sieroepidemiologica sulle donne in età fertile dai 15 ai 45 anni con dosaggio degli anticorpi IgG ed IgM, sia nelle donne italiane che extracomunitarie; rilevazione della copertura vaccinale anti-rosolia presso l'ASL di Messina; coinvolgimento degli ostetrici e ginecologi per il monitoraggio delle IgG e delle IgM anti-rosolia in gravidanza, e, in caso di IgM positive, ricerca del virus della rosolia mediante PCR nel liquido amniotico e delle IgM / genoma virale tramite PCR, nel sangue prelevato dal cordone ombelicale. L'unità di Ferrara articolerà la propria attività su tre piani differenti e paralleli: studio della prevalenza degli anticorpi circolanti verso morbillo, parotite, rosolia e varicella in un campione di popolazione extracomunitaria immigrata, ed in un campione di popolazione autoctona, entrambi residenti in provincia di Ferrara; studio dei nuovi casi di malattia che si verificano nelle due popolazioni nel biennio della ricerca; studio del grado di consapevolezza verso le malattie sopra considerate nei due campioni di popolazione tramite questionario redatto in lingua italiana, inglese, francese ed araba. L'unità di ricerca di Genova svilupperà le seguenti attività: disegno, standardizzazione, valutazione delle performance di un nuovo test real-time PCR per il rilevamento dell'RNA del virus del morbillo; valutazione sul campo del nuovo test real-time PCR durante le stagioni 2005 e 2006 mediante il confronto con l'isolamento in coltura cellulare, con altri test di biologia molecolare quali nested-PCR e con saggi sierolgici; caratterizzazione molecolare di virus del morbillo isolati in Liguria e in altre regioni mediante analisi di sequenza dei geni N e H; disegno, standardizzazione, valutazione delle performance e valutazione sul campo di un nuovo test di microneutralizzazione per la quantificazione degli anticorpi contro il morbillo, parotite e rosolia. L'unita' di ricerca di Cassino effettuerà un'indagine sieroepidemiologica sullo stato immunitario relativamente al morbillo, parotite e rosolia in un campione di 1300 studenti universitari dell'Ateneo di Cassino,collaborando anche allo studio sulla tecnica di microneutralizzazione, e la valutazione della copertura vaccinale MPR nelle coorti di nascita 2000-2004. <<<

Coordinatore Scientifico del Programma di Ricerca

Paolo BONANNI Università degli Studi di FIRENZE

Obiettivo del Programma di Ricerca

L'obiettivo del Programma di Ricerca è quello di produrre un modello innovativo di sorveglianza ed attuazione delle attività previste dal Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita che sia esportabile ad altre aree del Paese.
Nel dettaglio, i sotto-obiettivi che le diverse unità di ricerca mirano a conseguire in modo complementare e strettamente integrato sono:
- migliorare ed estendere la sorveglianza sulle coperture vaccinali e sulle malattie indicate quale obiettivo dal Piano, con particolare riguardo alla rosolia congenita e in gravidanza, oggetto di una recente modifica nelle modalità di raccolta dei dati (Decreto del Ministero della Salute 14 Ottobre 2004);
- sviluppare nuovi metodi di laboratorio per la diagnosi rapida di morbillo, rosolia e parotite (real-time PCR), e per una più precisa valutazione dello stato di sucettibilità nelle indagini sieroepidemiologiche (test di microneutralizzazione), con loro validazione nell'utilizzo sul campo;
- allargare le attività vaccinali specie alle donne in età fertile con il coinvolgimento di ginecologi, ostetriche e medici di medicina generale;
- monitorare, tramite indagini sieroepidemiologiche, il profilo di suscettibilità della popolazione generale e di particolari sottogruppi per morbillo, parotite e rosolia, in funzione della fascia di età, anche al fine di indirizzare gli sforzi di copertura vaccinale là dove vi sia la maggior concentrazione di suscettibili;
- valutare le differenze tra popolazione italiana e migrante per quanto concerne pratiche vaccinali e percezione delle malattie infettive;
- valutare lla suscettibilità alle tre malattie prevenibili mediante vaccino MPR in una popolazione rappresentativa della situazione nell'età adulta, come quella degli studenti universitari. <<<

Durata

24 mesi

Base di partenza scientifica nazionale o internazionale

La prevenzione del morbillo e della rosolia congenita rappresenta una delle priorità assolute per la Sanità Pubblica italiana, in accordo con gli obiettivi della Regione Europea dell'OMS di interrompere la trasmissione indigena del morbillo entro il 2007 e certificarne l'eliminazione entro il 2010, e di raggiungere per la rosolia congenita la riduzione di incidenza a meno di un caso ogni 100.000 nati vivi (Piano Nazionale per l'Eliminazione del Morbillo e della Rosolia Congenita, Gazzetta Ufficiale Supplemento Ordinario n. 195 al n. 297 del 23 dicembre 2003).
Il morbillo costituisce una delle malattie infettive con il più elevato impatto sulla salute e sulla demografia umana. Nei Paesi in via di sviluppo, infatti, in epoca precedente all'utilizzo della vaccinazione nell'ambito del Programma Allargato di Immunizzazione (EPI), tale infezione provocava, direttamente o indirettamente, circa 3 milioni di morti ogni anno, perlopiù in età infantile. Attualmente tale stima, in presenza di una copertura vaccinale media al 24° mese intorno all'80%, è ancora di quasi 1 milione di morti l'anno. Nei Paesi industrializzati, pur non raggiungendo i livelli di mortalità specifica appena ricordati, il morbillo rimane una delle infezioni con il più elevato carico di complicanze gravi, tra cui notevole importanza riveste l'encefalite (1 caso ogni 1000). Complicanze meno drammatiche ma più frequenti sono rappresentate da otite media (7-9% dei casi), polmonite (1-6% dei casi) e diarrea (5% circa dei casi). Molto rara ma invariabilmente mortale è la panencefalite subacuta sclerosante (PESS) (1 caso ogni 100.000-300.000).
Per quanto concerne la rosolia, essa rappresenta normalmente un'infezione di modesta gravità quando contratta dopo la nascita, in ragione del suo andamento usualmente benigno. Di estrema gravità risulta invece la rosolia congenita (RC), specie quando contratta nelle prime fasi della gravidanza, con un tasso di trasmissione dell'infezione all'embrione nel primo trimestre di circa l'80%. L'infezione congenita causa molto frequentemente, oltre alla possibilità di morte in utero, una lunga serie di difetti, inclusi sordità neuro-sensoriale (60-90% dei casi), cataratta (25-30%), retinopatia pigmentosa (5-35%), pervietà del dotto arterioso di botallo (20-30%), glaucoma, diabete, microcefalia e ritardo mentale (10-20%). Invece, a partire dalla 12ª settimana fino alla 28ª la placenta fa da barriera ed è più raro che si verifichi un infezione fetale. I lattanti con RC hanno spesso un ritardo di crescita, lesioni ossee radiotrasparenti, epatosplenomegalia, trombocitopenia e lesioni cutanee purpuracee. Forme lievi di malattia possono essere associate con minime manifestazioni cliniche alla nascita. L'incidenza dei difetti congeniti è del 50% o più se l'infezione è avvenuta durante il primo mese di gestazione, del 20-30% durante il secondo mese e del 5% durante il 3°-4° mese. Inoltre, la RC non è una malattia statica essendo stato dimostrato che i 3⁄4 dei bambini infettati sono asintomatici alla nascita e solo successivamente presenteranno delle sequele. In entrambe le forme di rosolia, la diagnosi si basa su indagini sierologiche e colturali dal momento che la sintomatologia clinica, da sola, non permette di porre diagnosi di certezza. La presenza di IgG indica uno stato di immunità mentre la presenza di IgM a titoli elevati o moderati, permette di porre diagnosi di infezione in atto o recente. In caso di comparsa della sintomatologia clinica, le indagini sierologiche vanno eseguite almeno entro sette giorni. La diagnosi di infezione fetale si basa sulla ricerca di IgM specifiche o di antigeni virali nel liquido amniotico, nel sangue di cordone ombelicale o nei villi coriali, ma la loro assenza non permette di escludere l'infezione; pertanto risulta fondamentale la diagnosi molecolare di infezione rubeolica, mediante amplificazione genica (PCR) della regione E1 del genoma del patogeno. Tale tecnica determina con certezza la presenza del virus, denunciando l'avvenuto passaggio transplacentare e, di conseguenza, risulta utile sia nel caso in cui la madre è sicuramente infetta, sia nel caso in cui sussistano dubbi sugli esami sierologici.
L'uomo rappresenta il solo serbatoio naturale dei virus di morbillo e rosolia. Ciò implica la necessità che un numero sufficiente di soggetti suscettibili sia presente nella popolazione affinché i virus possano mantenere la propria catena di trasmissione. Il raggiungimento di elevate coperture immunitarie nella popolazione può pertanto consentire di interrompere la circolazione dell'agente infettivo (eliminazione). Quando la copertura vaccinale si attesta su livelli inferiori a quelli necessari all'eliminazione, l'epidemiologia delle'infezioni risulta modificata in modo talora sfavorevole. Gli effetti principali di tale evento sono infatti da un lato una certa diminuzione del numero di casi di malattia, ma dall'altro lo spostamento della gran parte dei suscettibili verso l'età adulta. Essendo la gravità delle manifestazioni cliniche e delle complicanze del morbillo e la possibilità di contrarre la rosolia in gravidanza maggiore quando le infezioni siano contratte in età più avanzata rispetto alla condizione di circolazione virale nell'epoca pre-vaccinale, si comprende come si possa parlare di ‘effetto perverso' di campagne vaccinali che non raggiungano gli obiettivi di copertura prefissati.
Quanto finora delineato spiega l'importanza, oltre che di un'elevata copertura vaccinale dei bambini nel corso del secondo anno di vita, anche del monitoraggio delle percentuali di soggetti suscettibili nelle diverse fasce di età per valutare il livello di immunità nella popolazione (acquisito naturalmente o tramite vaccinazione), e la necessità di vaccinare in modo estensivo individui di età superiore a quella prevista per la vaccinazione di routine (13°-15° mese di vita). A livello Europeo, è stato stimato che per eliminare il morbillo la proporzione di suscettibili non deve superare il 15% nei bambini di età inferiore ai 5 anni, il 10% nei bambini tra 5 e 9 anni di età, ed il 5% nelle fasce di età successive. La protezione conferita dai vaccini contro morbillo, parotite e rosolia è ottima: il 95% circa dei vaccinati risponde con successo. Tuttavia il 5% di fallimenti vaccinali può determinare nel tempo l'accumulo di un numero di suscettibili sufficiente a determinare (specie per il morbillo) periodiche riaccensioni epidemiche, anche se si è in presenza di un'elevata copertura.
L'Italia è una delle nazioni a maggior rischio di morbillo e rosolia congenita e presenta una situazione disomogenea a livello regionale per quanto concerne coperture routinarie raggiunte gli scorsi anni, politiche di recupero dei suscettibili, affidabilità dei dati di notifica. Tale rischio si è purtroppo evidenziato per il morbillo nel corso del 2002-2003, con epidemie di notevole gravità manifestatesi soprattutto in alcune Regione del Sud, con una stima di alcune decine di migliaia di casi, almeno 4 morti e centinaia di complicanze e ricoveri ospedalieri.
I casi di RC notificati durante i periodi epidemici ammontano a circa 100/anno, stima certamente al di sotto del numero reale perché non sempre viene fatta una corretta diagnosi (25-50% dei casi sono asintomatici) ed in secondo luogo per carenze nella segnalazione. Dal 1992, infatti, non esistono dati annuali di incidenza della rosolia congenita, dato che questa patologia è stata soggetta a notifica obbligatoria solo tra il 1987 e il 1991, mentre negli anni successivi è rientrata, come ogni altra malattia infettiva non specificamente identificata, nella V classe di notifica, con una pressoché completa mancanza di segnalazioni. L'infezione in gravidanza, invece, non è mai stata soggetta a notifica in Italia. Studi epidemiologici effettuati in Campania ed in Lombardia tra il 1997 ed 2002, denunciano chiaramente l'inadeguatezza degli interventi di sorveglianza (screening prenatale) e di prevenzione attuati (vaccinazione) rilevando un'incidenza di RC fino a 6 casi per 100.000 nuovi nati. Finalmente, l'1 Gennaio 2005 è entrato in vigore il decreto del Ministero della Salute del 14 Ottobre 2004 che impone la notifica obbligatoria della sindrome/infezione da rosolia congenita come previsto dal Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita. Il nuovo decreto include rosolia congenita e rosolia in gravidanza tra le malattie infettive comprese nella classe III. Inoltre, un ulteriore problema e di non facile soluzione, è costituito dalle donne immigrate da paesi economicamente svantaggiati, dove la strategia vaccinale prevede soltanto l'utilizzo del vaccino contro il morbillo invece del trivalente antimorbillo-parotite-rosolia, esponendole nel nostro contesto epidemiologico a maggior rischio di rosolia in età fertile, come testimoniano recenti segnalazioni in letteratura. Peraltro, per un "nuovo" Paese d'immigrazione come l'Italia sono evidenti le difficoltà di costruire un nuovo modello di riferimento che superi il carattere dell'emergenza e assicuri ad ogni nuovo residente pari opportunità di usufruire dei servizi corrisposti al cittadino italiano. Dati del Ministero dell'Interno stimano che gli stranieri immigrati residenti in Italia rappresentino dal 2,6 al 3,8% della popolazione. In parallelo, l'adozione internazionale ha conosciuto in questi anni un fortissimo sviluppo: basti pensare che i decreti di idoneità all'adozione di minori stranieri emessi dai Tribunali per i Minorenni dal 15.11.2000 al 31.12.2001 sono stati 7.484. Il Comitato Italiano per le Adozioni Internazionali ha messo in rilievo che:
- solo poco meno della metà dei bambini arrivati in Italia era stata sottoposta ad alcune delle vaccinazioni obbligatorie nei paesi europei (anti-poliomielite, anti-tetanica ed anti-difterica);
- i piccoli vaccinati anche contro la pertosse ed il morbillo erano poco meno del 20%
- solo il 5-7% aveva fatto anche l'anti-rosolia, l'anti-parotite e l'anti-epatite B.
- molto spesso la documentazione era incompleta o non veritiera, o la scheda delle vaccinazioni mancava del tutto.
Sulla base di queste considerazioni, potrebbe risultare di una certa utilità studiare la prevalenza delle immunità umorali specifiche verso morbillo, parotite, rosolia e varicella nella popolazione immigrata residente, contestualmente al grado di accettazione delle vaccinazioni che le prevengono, alla luce delle conoscenze su tali patologie mediate dai diversi profili culturali di provenienza. Questo duplice approccio permetterebbe di acquisire importanti informazioni riguardo ai modi di porsi di fronte alle vaccinazioni di individui o gruppi provenienti da contesti culturali diversi, analizzando le eventuali differenze di percezione di importanza relative a ciascuna delle malattie in oggetto; studiare lo stato delle immunità umorali specifiche alla luce delle differenti provenienze geografiche e dei contesti etnici.
Il contributo che il laboratorio offre nella sorveglianza del morbillo, della parotite e della rosolia è sempre più rilevante, specialmente in un quadro epidemiologico, come quello attuale, caratterizzato dall'implementazione delle coperture vaccinali. I due principali compiti del laboratorio nella sorveglianza epidemiologica sono riconducibili (i) al monitoraggio della circolazione dei virus e (ii) alla definizione del profili di suscettibilità nei confronti di morbillo, della parotite e della rosolia di specifiche popolazioni e della popolazione generale.
Per quanto riguarda il morbillo, sebbene il riconoscimento dei casi potenziali sia basato sulla definizione clinica di caso, è ben noto che la diagnosi clinica è poco accurata, in particolare nella fase di eliminazione e che, quindi, la conferma diagnostica di laboratorio gioca un ruolo di primaria importanza per una sorveglianza efficace (Whorton et al, 1990; Ramsay et al, 1997). Inoltre, la caratterizzazione molecolare degli isolati e la definizione dell'epidemiologia molecolare del morbillo sono parte attiva della sorveglianza epidemiologica poiché questi studi consentono di identificare la fonte e la via di trasmissione del virus (Hanses et al, 2000; Rota et al, 2002; Rota et al, 2003; Rota et al, 2004). La sorveglianza molecolare assume una particolare importanza quando si osserva il cambiamento del pattern genotipico in una determinata regione, costituendo, quindi, un utile strumento per documentare l'interruzione della trasmissione del virus e per valutare l'efficacia del programma di vaccinazione. Attualmente, in Italia, l'approccio molecolare viene scarsamente utilizzato in corso di epidemia ed i dati di sorveglianza molecolare sono sporadici.
Quando i programmi di vaccinazione vengono implementati è di notevole importanza la disponibilità di test di laboratorio sensibili e specifici per la valutazione della risposta immunitaria, sia per definire il profilo di suscettibilità della popolazione, sia per la risposta immunitaria in seguito a vaccinazione. Il titolo anticorpale elicitato dall'infezione o da vaccinazione può essere facilmente rilevabile nel caso di numerosi microrganismi quali il virus del morbillo, dell'epatite A e B, ecc, mediante test immuno-enzimatici, che presentano, però, l'inconveniente di non fornire informazioni sulla funzione biologica e sull'efficacia protettiva degli anticorpi rilevati. I risultati dei test immuno-enzimatici assumono una notevole valenza quando gli anticorpi rilevati sono indicatori di protezione, come nel caso, ad esempio, dell'epatite A e B. Per quanto riguarda i test per rilevare gli anticorpi anti-parotite, altre limitazioni sono presenti, quali l'assenza di preparazioni di standard internazionalmente riconosciuti e il riscontro di cross-reattività impiegando i test maggiormente diffusi tra gli anticorpi specifici anti-parotite e gli anticorpi contro altri Paramixovirus (Fedova et al, 1992; van der Hof et al, 2003). La difficoltà nel misurare la risposta anticorpale al virus della parotite e l'assenza di una tecnica gold standard disponibile rende l'interpretazione dei dati di immunogenicità e di seroprevalenza difficoltosa ed incerta. <<<