RICERCA ITALIANA     

RUOLO DELLE CELLULE DENDRITICHE, DELLE CITOCHINE E DEGLI ORMONI STEROIDEI SESSUALI NELLA STORIA NATURALE DELLE MALATTIE EPATICHE CRONICHE

Università degli Studi di Bari

Abstract

Un aspetto rilevante della ricerca in questi ultimi anni è stato l'identificazione dei fattori legati all'ospite in grado di influenzare il decorso clinico delle malattie infiammatorie croniche del fegato.
E' ormai certo che esiste una stretta correlazione tra sistema immunitario ed attività proliferativa a livello epatico e che questa potrebbe influenzare l'evoluzione della malattia attraverso l'induzione di una immunodepressione locale. Un altro dato certo è la stretta correlazione tra ormoni steroidei sessuali (OSS), proliferazione cellulare e sistema immunitario. Infatti, in corso di rigenerazione epatica si verificano un complesso di modificazioni, da noi denominato "femminilizzazione del fegato" (variazione dei livelli ematici degli OSS e dei rispettivi recettori tissutale) che sostiene il processo proliferativo stesso.
Per quanto riguarda le possibili relazioni tra OSS ed immunità, evidenze sperimentali suggeriscono che gli estrogeni potrebbero influenzare il sistema immunitario interagendo con le cellule dendritiche (che esprimono specifici recettori per tali ormoni) che oltre alla capacità di attivare specifici cloni T linfocitari hanno la capacità di aggredire le cellule neoplastiche. Un altro aspetto è l'azione di questi ormoni su alcuni geni target come il Cl2 e l''Sgk1 che condizionano l'apoptosi e la fibrogenesi a livello epatico.
La diversa suscettibilità al danno infiammatorio, che condiziona l'evoluzione della malattia epatica, potrebbe essere dovuta alle citochine, per le quali è stato dimostrato un'associazione tra specifici polimorfismi genici delle suddette citochine e differenze nei loro livelli sierici. I polimorfismi, sovra descritti potrebbero essere anche alla base della suscettibilità alle infezioni batteriche che sono state associate non solo all'insorgenza di complicanze ma anche ad un elevato rischio di epatocarcinoma.
Per definire i meccanismi biologici e molecolari alla base del rapporto esistente tra proliferazione/femminilizzazione ed immunodepressione locale, ed identificare gli eventuali polimorfismi/mutazioni genetiche alla base della cronicizzazione e/o sviluppo neoplastico, ci avvarremo di 2 linee di ricerca: una sperimentale e una clinica.Per quanto riguarda il primo aspetto stabiliremo il ruolo degli ormoni steroidei sessuali nella trasformazione neoplastica in tre modelli animali: Zebrafish, topi transgenici per SgK1 o per il gene X dell'HBV (modello di Chisari). In quest'ultimo modello sarà studiato il rapporto tra estrogeni e cellule dendritiche (DC).
Per quanto riguarda la ricerca clinica, saranno arruolati pz con epatiti cronica, con cirrosi epatica con e senza epatocarcinoma e pz con peritonite batterica spontanea. In questi pz saranno valutati mediante PCR primer-specifica seguita da SSCP, RFLP e sequenziamento diretto, i polimorfismi genici che codificano per le citochine pro (IFN -gamma, TNF -alfa) e anti (IL-10, TGF-beta1) infiammatorie per verificare il bilancio tra questi due tipi di citochine e lo stadio di malattia. In un sottogruppo di cirrotici con e senza HCC studieremo le sottopopolazioni delle cellule dendritiche e il loro stato funzionale. <<<

Coordinatore Scientifico del Programma di Ricerca

Alfredo DI LEO Università degli Studi di BARI

Obiettivo del Programma di Ricerca

In questi ultimi anni sono stati compiuti numerosi progressi nella conoscenza dell'evoluzione delle epatiti croniche, in cirrosi ed epatocarcinoma (HCC). Questi progressi ci hanno permesso di stabilire alcune certezze:
• l'influenza del sesso maschile nella cronicizzazione della malattia epatica e la successiva evoluzione in HCC;
• l'esistenza di una serie di modificazioni degli ormoni steroidei sessuali a livello tissutale ed umorale in corso di rigenerazione epatica o di cirrosi da noi e da altri definita "femminilizzazione";
• la presenza di una stretta correlazione tra sistema immunitario ed attività proliferativa che determina a livello epatico una immuno-depressione;
• la parziale definizione di fattori legati all'ospite che influenzano la guarigione o la cronicizzazione dell'epatopatia o lo scompenso della cirrosi.

Sebbene questi aspetti siano ampiamente documentati, poco è noto sui meccanismi posti alla base dei rapporti esistenti tra proliferazione / estrogeni/ immuno-depressione loco-regionale.
Poiché queste alterazioni si verificano nel corso dell'evoluzione della malattia epatica (dal passaggio da epatite cronica, a cirrosi e a epatocarcinoma), abbiamo ritenuto importante condurre, contemporaneamente, uno studio sperimentale ed uno studio clinico

Studio sperimentale.

Gli obiettivi dello studio sperimentale sono:
a) Definire in un modello di epatite cronica severa ad evoluzione neoplastica (molto simile a quella umana), ottenuta in topi transgenici che codificano per la proteina X dell'HBV, gli eventuali meccanismi molecolari posti alla base del trinomio: proliferazione cellulare / estrogeni/ immuno-depressione loco-regionale.
b) Studiare i meccanismi molecolari a livello epatocitario della proliferazione cellulare regolato dagli estrogeni a dai rispettivi recettori alfa e beta in modello animale di Zebrafish

Per quanto riguarda il primo aspetto la nostra ricerca intende stabilire il ruolo degli ormoni steroidei sessuali (OSS) nella trasformazione neoplastica. A questo scopo i topi transgenici, che sviluppano spontaneamente un HCC, saranno sottoposti a castrazione per valutare le variazioni che tale intervento determina sull'insorgenza della neoplasia. L'ulteriore conferma del ruolo degli ormoni suddetti nel processo di trasformazione neoplastica ci sarà fornita dalla somministrazione in animali castrati femmine di testosterone e nei maschi castrati di estrogeni.
Nello stesso modello sarà studiato il rapporto tra estrogeni e cellule dendritiche (DC) La DC rappresenta una eterogenea popolazione di cellule (<1% di tutte le cellule del sistema immune) sparse in tutto l'organismo, la cui funzione principale è quella di cellula presentante l'Antigene (APC) con la straordinaria capacità di stimolare e modulare la funzione dei T-linfociti, producendo una risposta di Th1 o Th2/3 o ancora Tr. Questi vari aspetti riconoscono la centralità della DC nella regolazione della risposta immunitaria Ag-specifica, e attribuiscono a questa cellula un ruolo fondamentale nel bilanciamento, mediante meccanismi ancora non del tutto chiari, di due funzioni completamente differenti tra loro: l'attacco ad opera del sistema immunitario di tutto ciò che è riconosciuto come non self e la tolleranza immunitaria
La dimostrazione che le DC presentano recettori per gli estrogeni e che questi ormoni sono anche in grado, interagendo con le stesse, di modificare il decorso di malattie autoimmuni sperimentali, ci inducono a verificare nel nostro modello se le alterazioni immunologiche , da noi già documentate nel processo rigenerativo, si esplicano attraverso un effetto diretto degli estrogeni sulle DC, con l'intento di dimostrare che la femminilizzazione, tipica dell'evoluzione cirrotica, si esplica attraverso un meccanismo di interazione estrogeni-DC.
Per quanto riguarda il secondo scopo dello studio sperimentale utilizzeremo lo Zebrafish che è stato utilizzato come modello alternativo in studi teratologici, per la determinazione degli effetti di inquinanti ambientali e di distruttori endocrini sullo sviluppo embrionale e sulla carcinogenesi. Tra questi composti ampiamente diffusi nell'ambiente sono compresi gli estrogeni e loro analoghi, sostanze in grado di interagire con i recettori per gli estrogeni (ERs) e modulare l'espressione di geni bersaglio per l'estradiolo (E2).
La base molecolare dell'utilizzo di Zebrafish in studi di questo genere, sta nella presenza degli ERs nell'animale e la loro sensibilità a molecole correlate a E2 e analoghi.
In Zebrafish sono state documentate tre forme di ER (ERa, ERb1, ERb2); questi recettori, codificati da tre geni distinti, sono in grado di legare E2 con elevata affinità e di attivare, più o meno con la stessa intensità, un gene reporter sotto il controllo di una regione sensibile agli estrogeni. Questi risultati, ottenuti anche dopo modulazione farmacologia con diversi agonisti ed antagonisti degli estrogeni (E2, 4-OH-E2, ICI-182-780, Tamoxifen), dimostrano chiaramente che gli ER descritti in Zebrafish sono fattori trascrizionali ligando-dipendenti. In questi studi inoltre, è stato caratterizzato l'RNAm degli ERs dall'intero animale e da singoli organi, tra i quali il fegato.
Sono numerosi gli studi che dimostrano la presenza di ERs nel fegato di Zebrafish; tuttavia non sono mai stati valutati in modo comparativo i livelli di espressione nei due sessi. Le già note similarità con gli ERs umani, la semplicità nell'effettuare manipolazioni ambientali in grado di influenzare sia le determinazione del sesso che lo sviluppo di tumori, la prossima disponibilità di modelli di tumore epatico spontaneo (per mutagenesi inserzionale o grazie alla creazione di ceppi transgenici), fanno di Zebrafish un modello interessante, nel quale indagare gli ER e i geni ER-dipendenti durante e lo sviluppo del fegato nella carcinogenesi epatica.

Studio clinico
Lo studio clinico, invece, intende focalizzare, nell'ambito delle epatiti croniche HCV correlate ad evoluzione grave e resistenti alla terapia interferonica ed antivirale , il rapporto tra citochine pro infiammatorie (IFN -gamma, TNF -alfa) ed antinfiammatorie (IL-10, TGF-beta1) e verificare se nelle epatiti ad evoluzione severa, che rappresentano quelle a maggiore probabilità di evoluzione in cirrosi e quindi in HCC, si realizzano precocemente quelle condizioni di bilancio citochinico che favoriscono la proliferazione cellulare e l'immuno-depressione loco-regionale.
Per quanto riguarda la ricerca clinica , uno studio verrà condotto in pazienti affetti da epatiti HCV-correlate in trattamento interferonico ed antivirale.
In questi pz saranno valutati mediante PCR primer-specifica seguita sa SSCP, RFLP e sequenziamento diretto, i polimorfismi genici che codificano per le citochine pro (IFN -gamma, TNF -alfa) e anti (IL-10, TGF-beta1) infiammatorie. Lo scopo è quello di verificare il bilancio tra questi due tipi di citochine, la suscettibilità alla terapia, la mancata risposta ed il grado di severità della malattia. Ciò ci permetterà di stabilire nelle forme non responder o severe di malattia, il tipo di pattern citochinico ed il suo rapporto con il sesso e l'evoluzione verso la cirrosi.
In un altro gruppo di pz con cirrosi epatica e grave predisposizione ad infezioni batteriche (Peritonite batterica spontanea) verrà determinato il pattern citochinico per valutare se esiste una continuità tra la situazione citochinica documentata nei pz non responder al trattamento, i pz con epatite C ad evoluzione severa e cirrosi gravi suscettibili ad infezioni batteriche per le quali l'evoluzione ad HCC è stata documentata. Un altro obiettivo della nostra ricerca è quello di valutare lo stato funzionale delle cellule dendritiche circolanti e residenti nei pazienti cirrotici con e senza epatocarcinoma. <<<

Durata

24 mesi

Base di partenza scientifica nazionale o internazionale

Un aspetto rilevante della ricerca scientifica epatologica è stato dedicato alla identificazione di tutti quei fattori legati sia all'ospite che ai diversi agenti eziologici che siano in grado di influenzare il decorso clinico e/o la risposta alla terapia.
In questi ultimi anni, i gruppi di ricerca che partecipano a questo progetto, hanno contribuito alla conoscenza di alcuni meccanismi biologici o di alcune variabili legate all'ospite che determinano la cronicizzazione dell'infezione virale e l'evoluzione delle epatite croniche, in cirrosi e in epatocarcinoma (HCC). Questi dati riguardano la stretta correlazione esistente tra sistema immunitario ed attività proliferativa a livello epatico o l'esistenza di una serie di modificazioni a livello tissutale e serico degli ormoni steroidei sessuali e dei rispettivi recettori in corso di rigenerazione epatica o di cirrosi da noi denominata "femminilizzazione"
1) Attività proliferativa epatocitaria (rigenerazione epatica), immunità loco-regionale, ormoni steroidei sessuali, evoluzione neoplastica.
Abbiamo precedentemente dimostrato che la rigenerazione epatica post epatectomia o che segue la somministrazione di growth factors come ALR (Augmenter Liver Regeneration), Insulin-Like growth factor II e Hepatocyte Growth Factor si accompagna ad una profonda riduzione dell'attività citotossica delle Natural Killer (NK) residenti del fegato (1-3). L'importanza di questo fenomeno deriva dal fatto che gli epatociti, durante il ciclo mitotico modificano l'espressione degli antigeni di istocompatibilità (MHC) di classe I, diventando suscettibili alla lisi NK mediata. E' necessario quindi, perchè la rigenerazione epatica possa avvenire, che l'attività di tali cellule venga depressa. Tale riduzione dell'attività NK è stata documentata anche nell'uomo, sia nel fegato cirrotico che nell'HCC, dove è stata osservata, rispettivamente, una significativa riduzione ed in alcuni casi l'abolizione dell'attività citotossica delle NK (4). Inoltre l'evoluzione verso l'HCC è più frequente come conseguenza di cirrosi epatiche che si accompagnano a deficit immunitari rispetto a quelle caratterizzate da una esaltata risposta immunitaria (5,6). Abbiamo dimostrato in un modello di rigenerazione epatica dopo epatectomia, come le cellule dendritiche (DC), eterogenee cellule presentanti l'Ag capaci di attivare efficacemente i linfociti Th e di regolarne la funzione, aumentano transitoriamente nelle prime fasi della rigenerazione, mantenendo un fenotipo immaturo e aumentando la trascrizione del gene dell'IL-10 e riducendo quella del gene dell'IFN-gamma. Inoltre, quando usate come cellule stimolatrici in un test di mixed lymphocytes culture (MLC) erano in grado di indurre la produzione da parte delle cellule T di grandi quantità di IL-10 e bassi livelli di IFN-gamma (7). Il coinvolgimento delle DC nei processi di proliferazione cellulare ed in particolare di quella neoplastica ha trovato conferma nello studio di queste cellule in ptz affetti da HCC. Tali studi, infatti dimostrano come le DC isolate dal sangue periferico di pazienti affetti da HCC mostrano un fenotipo immaturo con una ridotta capacità di stimolare la proliferazione T linfocitaria e di produrre IL-12 in un test di MLC allogenico, rispetto ai pazienti con cirrosi senza HCC o soggetti normali (8). Inoltre è stato dimostrato come le DC nel nodulo di HCC sono rare e mostrano un fenotipo immaturo rispetto al tessuto sano circostante (9). Questi studi dimostrano una DC che sembrerebbe non essere in grado di stimolare una efficace risposta anti-tumorale (5). Sulla base di questi dati, si è tentati con diverse tecniche di potenziare in vitro le DCs isolate da ptz con HCC e di usarle in diversi protocolli di immunoterapia con risultati importanti che incoraggiano il loro utilizzo nella pratica clinica (10,11).
Un altro aspetto ben documentato è la prevalenza dell'HCC nel sesso maschile, con un rapporto M:F che parte da 3:1 ed arriva ad 8:1 a secondo delle casistiche esaminate. Questa differenza esiste anche in modelli sperimentali di epatocarcinogenesi quale quello di Chisari e coll. (12) in cui l'HCC si sviluppa, entro i primi 18 mesi di vita, nel 100% dei topi maschi, mentre solo nel 30% degli animali di sesso femminile. Numerosi studi attribuiscono agli ormoni steroidei sessuali (OSS) un ruolo importante nel controllo della proliferazione epatocitaria sia in condizioni normali che patologiche (13-18). Noi abbiamo dimostrato in ratti maschi sottoposti ad epatectomia: a) un notevole aumento del numero dei recettori epatici degli estrogeni con un parallelo aumento della sintesi del DNA b) un incremento dei livelli degli estrogeni circolanti, c) una riduzione dei recettori epatici per gli androgeni e d) una riduzione del testosterone sierico. Queste modificazioni sono state da noi indicate con il termine di "femminilizzazione del fegato". Analogamente, in pazienti sottoposti ad epatectomia ed in pazienti cirrotici maschi, con e senza HCC, si osservano alterazioni dei livelli sierici degli OSS e dei rispettivi recettori tissutali simili a quelle suddette. Questo complesso di dati, ha influenzato la terapia dell'HCC per il quale si è ritenuto utile la somministrazione di antagonisti degli OSS (in particolare di tamoxifene) però con risultati discordanti (19,20).
Per quanto riguarda le possibili relazioni tra OSS e sistema immunitario, evidenze cliniche e sperimentali dimostrano che gli OSS e gli estrogeni in particolare, hanno una spiccata capacità di influenzare il sistema immunitario così come è stato dimostrato in un modello murino di encefalomielite autoimmune. In tale modello, infatti, si dimostra come il pretrattamento con estrogeni era in grado di migliorare il decorso dell'encefalomielite shiftando verso un profilo Th2 l'attività funzionale delle DC (alti livelli di IL-10 e IL-4 e riduzione di TNF-alpha e IFN-gamma) (21). Recentemente, abbiamo dimostrato l'espressione dei recettori per gli estrogeni nelle DC isolate a fresco dal fegato di topo e che il trattamento in vitro con estradiolo determina da un lato una significativa riduzione della loro capacità di stimolare, in un test di MLC allogenico, la proliferazione delle cellule T e dall'altro un aumento dell'IL-10 e IL-4 ed una riduzione dell'IFN-gamma e TNF-alpha (22).
Nel corso della rigenerazione epatica contemporaneamente alle modificazioni funzionali delle DC si assiste ad un aumento dei livelli serici di estrogeni e una iperespressione dei loro recettori, suggerendo la possibilità che gli estrogeni possano rappresentare un segnale biologico importante per la funzione delle DC in corso di proliferazione epatocellulare sia essa fisiologica che neoplastica. In accordo a queste modificazioni è l'incremento dei livelli serici di IL-10 con contemporanea riduzione del numero DCs mieloidi e plasmacitoidi circolanti, con fenotipo immaturo, in pazienti con HCC.
Gli estrogeni influenzano la crescita, il differenziamento, e la funzionalità di molti organi riproduttivi e non, fra cui il fegato, attraverso il controllo trascrizionale di un numero sempre maggiore di geni tra cui il Cl2 e Sgk1. Recentemente, il nostro gruppo ha clonato il gene Cl2 (23) che si è dimostrato essere un gene sensibile all'azione degli steroidi: la sua espressione è infatti stimolata dagli estrogeni e inibita dagli androgeni in modelli animali murino di cancro (24,25). L'espressione di Cl2 nei tessuti umani è pressoché ubiquitaria, ciò suggerisce un ruolo funzionale in molti organi. Cl2 è un gene molto conservato durante l'evoluzione. Recentemente abbiamo clonato Cl2 di Zebrafish (zfCl2), omologo di Cl2 umano e murino. E' interessante sottolineare che Cl2 contiene diversi segnali di localizzazione cellulare e un peptide segnale, quindi è possibile che codifichi sia per proteine nucleari che per proteine potenzialmente secrete. Nella cancerogenesi tiroidea umana Cl2 può essere considerato un "bona fide" oncosopressore. Infatti, la sua espressione è down-regolata sia in linee cellulari che in campioni di tessuto tumorale. Ulteriori evidenze, riportano che l'espressione di Cl2 è down-regolata in tessuto di cancro colon-rettale e in linee cellulari pancreatiche e di colon (26). Recentemente,in uno studio volto a determinare se i livelli di espressione di Cl2 vengono modificati nella progressione ad HCC, abbiamo screenato con un anticorpo policlonale di coniglio anti-Cl2 57 campioni di tumori epatici, di cui 42 HCC, 9 adenomi epatocellulari e 6 iperplasie focali nodulari, dimostrando che la proteina Cl2 ha una localizzazione principalmente nucleo/citoplasmatica in tessuti di fegato apparentemente normali e in molte neoformazioni benigne, diventando quasi esclusivamente citoplasmatica o assente nell'HCC, a seconda dello stadio di progressione del tumore.
L'Sgk1 (serum and glucocorticoid regulated kinase) è una chinasi che regola il riassorbimento di sodio da parte delle cellule principali del rene controllando l'espressione del canale epiteliale del sodio (EnaC), sul versante luminale della membrana delle cellule dei tubuli distali e collettori (27, 28). E' stato dimostrato che Sgk1 è coinvolto nella trasduzione di segnali antiapoptotici e di sopravvivenza mediati da insulina e IGF-1. Questa azione richiede l'attivazione della kinasi 3 dei fosfoinositidi (PI3-Kinasi) e la successiva attivazione delle kinasi dipendenti dai fosfoinositidi ( PDK1/PDK2). Si ritiene che Sgk ed il suo omologo CISK inibiscano l'apoptosi attraverso i seguenti meccanismi :a) Fosforilazione di BAD, che determina la dissoluzione del complesso Bad/Bcl2 e la formazione del complesso Bcl2/Bax.9. b) Inibizione dei segnali proapoptotici mediati da FKHD, mediante fosforilazione e localizzazione citosolica (29, 30). E' noto, d'altra parte, che FKHD interagisce con il recettore degli estrogeni (ER) e si comporta come un repressore bifunzionale o un attivatore dell'attività di questo recettore nucleare (31). E' possibile, perciò, che fattori di crescita come insulina e IGF1, che, attraverso PKB ed Sgk, modulano l'attività di FKHD, possano anche regolare l'epressione e la funzione del recettore estrogenico. Questo è stato dimostrato in cellule della granulosa ovariche (31), ma potrebbe verificarsi anche in cellule epatiche e potrebbe avere un ruolo nella carcinogenesi epatica.
La funzione antiapoptotica di Sgk suggerisce infatti che questo enzima possa essere coinvolto nella carcinogenesi umana. Sgk è stato dimostrato essere indotto dall'attivazione del recettore dei glucocorticoidi in cellule dell'epitelio mammario umano ed in linee di cancro della mammella e si ritiene sia responsabile degli effetti antiapoptotici mediati da glucorticoidi in queste cellule. Sgk è stata identificata mediante analisi di Microarray come uno dei geni indotti quando il pretrattamento con desametazone è usato per inibire l'apoptosi indotta da chemioterapici in linee di carcinoma della mammella (32, 33). Questi dati suggeriscono un ruolo importante per Sgk nella carcinogenesi e nei meccanismi responsabili dell'instaurarsi della resistenza alla terapia ormonale ed alla chemioterapia. Livelli di espressione aumentati di Sgk 1 sono stati riscontrati recentemente anche negli HCC (34). E' stato ipotizzato, inoltre, un contributo di Sgk1 nella deposizione di tessuto fibrotico in corso di epatite cronica e cirrosi epatica.

2) Polimorfismi genici per le citochine, sesso e stadio evolutivo della malattia epatica (epatite cronica, cirrosi con o senza infezioni batteriche, epatocarcinoma).
In Italia l'infezione cronica da virus dell'epatite C (HCV) è una condizione molto frequente (3% della popolazione) ma non sempre essa è accompagnata da patologie epatiche o extra-epatiche degne di nota potendo osservare quadri clinici molto diversi tra loro che possono comprendere sia soggetti apparentemente sani (cosiddetti "portatori asintomatici") che pazienti affetti da patologie rapidamente progressive quali cirrosi, con o senza sovrapposizioni batteriche, o linfomi.
In particolare, circa l'80% dei soggetti infetti dal virus cronicizzano ( prevalentemente soggetti di sesso maschile) e di questi il 30% circa evolve verso la cirrosi epatica con una incidenza annua di evoluzione ad epatocarcinoma (HCC) del 3% circa. Il 10% circa dei pazienti con epatite cronica, definiti da alcuni gruppi "asintomatici" mostra una progressione di malattia molto lenta o addirittura assente. E' verosimile ipotizzare una suscettibilità individuale nei soggetti infetti con HCV, su base immunologica e genetica, sia per la evoluzione e progressione della malattia cronica di fegato e/o sua manifestazione extraepatica, sia per la risposta alla terapia con interferone correlata o non alle caratteristiche biologiche del genotipo virale.
Questa diversa suscettibilità al danno infiammatorio, che condiziona l'evoluzione della malattia epatica, potrebbe essere dovuta alle citochine, che sono piccole molecole che svolgono un ruolo importante nel processo infiammatorio sia in senso pro- che anti-infiammatorio. Recenti dati della letteratura hanno dimostrato l'associazione tra specifici polimorfismi genici delle suddette citochine e differenze nei loro livelli sierici. In particolare l'Interferone-gamma (IFN-gamma), secreto dai linfociti T e dalle cellule Natural Killer, ha un ruolo essenziale nella regolazione coordinata della risposta immunitaria attraverso la stimolazione o la repressione di specifici geni. Il gene mappa nella regione cromosomica 12q24.1, e a livello del primo introne (posizione nucleotidica 1349-1373) è stato descritto un polimorfismo VLDR (variable length dinucleotide repeat, 11-15 CA repeat). Evidenze hanno suggerito che alcune forme alleliche di questo polimorfismo sono associate con differenti livelli di secrezione di IFN-gamma che potrebbero avere una importanza biologica nella risposta immunitaria. In particolare è stato dimostrato che questo polimorfismo presenta una significativa associazione con una diversa suscettibilità per l'artrite reumatoide (35). Il Tumor Necrosis Factor alfa (TNF-alpha ) è una citochina con un ampio campo di attività proinfiammatorie; è prodotto principalmente dai macrofagi e il gene mappa nella regione cromosomica 6p21.3 La produzione di TNF-alpha è strettamente regolata sia a livello trascrizionale che post-trascrizionale. Il polimorfismo in posizione –308 (allele TNF2) è associato con un aumento della produzione di TNF-alpha. E' stato dimostrato, inoltre, che l'allele TNF2 è associato a un decorso più grave in soggetti con malaria celebrale e leishmaniosi (36). L'interleuchina-10 (IL-10) è una importante citochina immunoregolatoria coinvolta nella regolazione della risposta infiammatoria agendo sulla produzione di TNF. IL-10 è inoltre coinvolto nelle patologie autoimmuni e gioca un ruolo importante nello sviluppo di patologie infiammatorie (37, 38). Il principale meccanismo che determina differenze di livelli proteici di IL-10 risiede nella regione del promotore in cui è stato individuato un polimorfismo in posizione –1082. Il Transforming Growth Factor beta1 (TGF- beta 1) è una citochina anti-infiammatoria multifattoriale che controlla la proliferazione e la differenziazione di molti tipi cellulari (39). Il gene mappa nella regione cromosomica 19q13. Sono stati descritti almeno cinque polimorfismi ma solo quello in posizione +915 (codone 25) è significativamente associato con la produzione di TGF- Beta 1 in vitro. La valutazione di questo polimorfismo potrebbe avere quindi un ruolo nel determinare una diversa suscettibilità al danno infiammatorio.
I polimorfismi, sovra descritti potrebbero essere anche alla base della suscettibilità alle infezioni batteriche che sono tra le prime cause di ospedalizzazione del paziente cirrotico e che sono state associate non solo all'insorgenza di sindromi epato-renale, encefalopatia ed ittero ma anche ad un elevato rischio di HCC. <<<