RICERCA ITALIANA     

SALUTE E DISEGUAGLIANZE SOCIALI IN ITALIA
PROGETTO DI COSTRUZIONE DI UNA RETE INTEGRATA DI OSSERVATORI REGIONALI

Università degli Studi di Bologna

Abstract

In Italia, diversamente che dal resto d'Europa, non esiste una consolidata prassi di rapporti di scambio scientifico e d'integrazione disciplinare tra la comunità scientifica degli epidemiologi e quella dei sociologi e degli scienziati sociali in generale: assai rari sono i progetti di ricerca multi- o interdisciplinare, così come le iniziative scientifiche e formative congiunte. Ciò non ha indubbiamente giovato né all'approfondimento delle questioni teoriche complesse sottese al problema delle disuguaglianze sociali in relazione alla salute, né allo sviluppo di strumenti metodologici adeguati per indagarle.
Obiettivo fondamentale del presente programma di ricerca è quello di avviare in via sperimentale la costruzione di una rete integrata di Osservatori regionali al fine di esplorare empiricamente con una nuova metodologia integrata quali-quantivativa la correlazione fra disuguaglianze sociali e salute della popolazione in Italia. Tale metodologia integrata, frutto dell'incontro interdisciplinare fra sociologia ed epidemiologia, dovrebbe consentire di identificare i meccanismi di azione all'origine della produzione sociale delle disuguaglianze di salute, fornendo così indicazioni precise sulle aree verso cui orientare suggerimenti e raccomandazioni per le politiche sociali e sanitarie che intendano efficacemente contrastare l'ampliarsi delle disuguaglianze sanitarie (e non) attualmente in atto nel nostro paese come a livello globale. <<<

Coordinatore Scientifico del Programma di Ricerca

Costantino CIPOLLA Università degli Studi di BOLOGNA

Obiettivo del Programma di Ricerca

L'oggetto del presente programma di ricerca sarà costituito dall'associazione tra disuguaglianze sociali e salute, con specifica attenzione alle diverse modalità del manifestarsi (o meno) dei bisogni di salute e ai percorsi assistenziali che i soggetti appartenenti alle diverse classi e gruppi sociali mettono in atto per fronteggiare i problemi derivanti dalla propria condizione ed ai risultati di salute conseguiti.
Lo studio di tale oggetto riscontra tuttavia con due tipi di difficoltà fondamentali:
1. l'assenza di una documentazione empirica adeguata per quanto riguarda i sistemi informativi sanitari esistenti a livello nazionale, regionale e locale, che spesso non registrano o registrano male le informazioni relative ai fattori sociali (livello d'istruzione, professione, ecc.) che sarebbero pertinenti con il tema delle disuguaglianze; di conseguenza, va registrata la scarsa integrazione, nell'ambito di tali sistemi informativi, tra dati sanitari e dati sociali, tra descrizione dello stato di salute della popolazione e descrizione della relativa posizione sociale;
2. l'inadeguatezza del tradizionale approccio epidemiologico di tipo quantitativo basato su modelli d'indagine sia trasversale che longitudinale (Costa et al. 2004) a cogliere appieno i meccanismi attraverso cui le disuguaglianze sociali operano, con particolare riferimento ai nessi tra meccanismi prossimali (eziopatogenetici) e distali (sociali): nell'ipotesi che siano soprattutto le diverse traiettorie individuali a fornirci informazioni rilevanti su tali meccanismi, ciò che manca è soprattutto la rilevazione del punto di vista "profano", delle modalità cioè con cui i soggetti malati comprendono e agiscono la propria condizione patologica, mettendo in atto strategie comportamentali che si dispiegano temporalmente in percorsi assistenziali differenziati a seconda dei fattori sociali che li influenzano (livello d'istruzione, capitale sociale, condizione professionale, contesto ambientale, ecc.).
Gli obiettivi specifici del presente programma di ricerca saranno quindi costituiti da:
1. meta-analisi della letteratura letteratura nazionale e internazionale rilevante in materia di studi e ricerche che documentino empiricamente in maniera concorde e adeguata l'associazione tra disuguaglianze sociali nelle loro diverse forme (socioeconomiche, di genere, etniche e territoriali) e salute, con particolare riguardo al modello esplicativo utilizzato e ai risultati euristici ottenuti;
2. integrazione metodologica tra metodi d'indagine quantitativa di tipo epidemiologico e metodi d'indagine qualitativa di tipo sociologico al fine di individuare e approfondire i meccanismi causali all'origine delle disuguaglianze sociali sulla base di un approccio di tipo biografico, centrato sull'analisi dei corsi di vita dei soggetti malati;
3. sperimentazione di tale approccio integrato con applicazione a specifiche tematiche a seconda delle Unità di ricerca: condizioni patologiche specifiche nelle quali sia possibile indagare e comprendere tali meccanismi causali nella loro complessità d'azione in relazione alle diverse categorie sociali e al loro dispiegarsi temporale nell'ambito dei corsi di vita individuali; ruolo della rete sociale e del relativo capitale sociale in relazione al prodursi o meno delle disuguaglianze sanitarie; associazione tra stili di vita e salute; ruolo delle migrazioni sanitarie nell'influenzare le opportunità di accesso ai servizi ed effetti in termini di disuguaglianze di salute;
4. costituzione di osservatori regionali sulle disuguaglianze sociali integrati tra loro in rete nelle diverse regioni coinvolte dalle Unità operative del Progetto (Emilia-Romagna, Sicilia, Sardegna, Marche, Toscana, Campania e provincia di Trento) nelle quali, sulla base della collaborazione tra sedi universitarie e Assessorati/Agenzie sanitarie regionali, l'integrazione metodologica delineata venga perseguita e sperimentata congiuntamente, producendo anche un miglioramento dei sistemi informativi sanitari correnti attraverso un loro sostanziale arricchimento. <<<

Durata

24 mesi

Base di partenza scientifica nazionale o internazionale

In Italia le diseguaglianze sociali nella salute non sono mai state un tema prioritario nell'agenda delle politiche sociali, sanitarie e di ricerca, per lo meno fino alla metà degli anni '90. Come osservano Costa et al. (2000), questa situazione non stupiva dal momento che in Italia la salute è geograficamente distribuita in modo inverso rispetto agli indicatori di ricchezza e di dotazione di servizi. Nelle regioni meridionali, che sono più povere di risorse e di servizi, si moriva e si muore di meno. Tuttavia quando si è cominciato a misurare con una certa sistematicità le differenze su base individuale o su base geografica, immediatamente sono emerse le diseguaglianze. È stato il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 (Ministero della Sanità, 2001) che per la prima volta ha posto la riduzione delle diseguaglianze tra gli obiettivi prioritari del Servizio Sanitario Nazionale, dopo che la Relazione sullo Stato Sanitario del Paese del 1999 (Ministero della Sanità, 2000) aveva denunciato l'esistenza di "diseguaglianze sanitarie nei confronti della salute e nell'accesso ai servizi".
Infatti, come documenta lo studio di Cadum e collaboratori (Cadum et al., 1999), negli anni '90 la mortalità a livello comunale è correlata direttamente con un indice di deprivazione in entrambi i generi, con maggiore forza tra gli adulti e con minore evidenza tra gli anziani. Dagli studi longitudinali condotti nelle città di Torino, Firenze e Livorno (Costa et al., 1994; Cardano et al., 1999), emergono evidenti disuguaglianze di mortalità ed è possibile osservare come la mortalità cresce linearmente con il crescere dello svantaggio sociale qualunque sia l'indicatore utilizzato, sia a livello individuale (titolo di studio, classe sociale, tipo di abitazione), sia su base geografica (indici di deprivazione, indicatori di reddito). Le cause di morte che risultano più associate alle differenze sociali sono quelle correlate alle dipendenze e al disagio sociale (droga, alcool, fumo), quelle legate a storie di vita particolarmente svantaggiate (malattie respiratorie e tumori dello stomaco), quelle che hanno a che fare con la prevenzione nei luoghi di lavoro o sulla strada (incidenti), quelle correlate con la qualità dell'assistenza sanitaria (morti evitabili) e, con minore intensità, quelle ischemiche del cuore (Cardano et al., 1999). Sono anche documentati gli svantaggi sociali sia nell'accesso alla prevenzione primaria e alla diagnosi precoce, sia nell'accesso a cure tempestive e appropriate (Cadum et al., 1999). Per quanto riguarda la prevenzione primaria di carattere sanitario bisogna ricordare le diseguaglianze nella prevenzione delle carie dentarie (Faggiano et al., 1999) e nel campo della prevenzione secondaria occorre registrare il minore ricorso allo screening dei tumori femminili delle donne meno istruite (Vannoni et al., 1999). Inoltre, meritano di essere evidenziate alcune forme di discriminazione osservabili dall'esame dei dati sul ricorso ad una ospedalizzazione inappropriata che risultano a vantaggio delle persone in posizioni sociali elevate in studi su base geografica realizzati nella città di Roma (Materia et al., 1999). Altri studi hanno anche documentato il ruolo svolto dalle condizioni sociali, nella generazione di diseguaglianze tra le persone anziane (Facchini, 2001).
Oltre alle diseguaglianze relative appena descritte, è importante anche menzionare alcune forme di diseguaglianza assoluta che in Italia colpiscono piccole fasce di popolazione nativa e una larga fascia di popolazione immigrata (Cadum et al., 1999). Questi ultimi mostrano eccessi di mortalità infantile e basso peso alla nascita, di interruzioni volontarie di gravidanza e di notifiche di tubercolosi (Ministero della Sanità, 2000).
Diversi studi e ricerche (ISTAT 2004) hanno poi evidenziato come, dal punto di vista dell'assistenza sanitaria, la popolazione italiana sembri fruire dei servizi in maniera abbastanza equa: l'accesso al sistema sanitario non risulta evidenziare in generale sostanziali differenze sociali, dal momento che esso appare ancora prevalentemente influenzato dalla distribuzione effettiva della morbosità e, quindi, dai relativi bisogni di salute. Non appena, però, si scende nel dettaglio di specifiche condizioni patologiche e dei relativi percorsi assistenziali – e se ne analizza l'esposizione a determinati fattori di rischio, l'accesso a determinate prestazioni, specie quelle più tecnologicamente innovative, o agli interventi chirurgici a più elevata specializzazione – emergono tuttavia profonde e significative differenze sociali, generalmente a svantaggio delle classi meno abbienti e dei gruppi sociali più emarginati come quelli degli immigrati (Rapiti et al. 1999, Costa et al. 2004).
I soggetti appartenenti a tali classi e gruppi sociali presentano infatti forme di esposizione assai più prolungate a quei fattori di rischio (fumo, obesità, alimentazione squilibrata, ecc.) con la mediazione dei quali le disuguaglianze sociali agiscono sulla salute. Essi tendono a fare un utilizzo assai minore (o nullo) del medico di famiglia ed un utilizzo improprio del pronto soccorso, subendo un maggior numero di ricoveri, soprattutto di urgenza e ad uno stadio di gravità più avanzato, evidenziando una peggiore gestione della malattia nelle fasi iniziali di insorgenza e di primo contatto con le strutture sanitarie.
Dai dati forniti dai sistemi informativi sanitari disponibili per tutta la popolazione italiana (schede di dimissione ospedaliera, ecc.) si evince però che anche nelle fasi successive esisterebbe un forte svantaggio nelle possibilità di accesso ai servizi e di gestione adeguata della malattia (Costa et al. 2004): emergerebbe infatti un maggior rischio di inappropriatezza del ricovero (ad esempio, di interventi invasivi evitabili) e di minor accesso a procedure innovative di provata efficacia (trapianto renale nei dializzati, intervento di by-pass aortocoronarico per soggetti con malattia ischemica). La distribuzione sociale del consumo di farmaci sembra indicare, al contrario, un eccesso di medicalizzazione al diminuire del titolo di studio, specie per determinati tipi di farmaci (sonniferi e antidepressivi).
Infine, anche la valutazione della qualità percepita sembra differenziata lungo linee legate a fattori sociali: in particolare, per quanto riguarda i motivi di insoddisfazione prevalenti, l'attribuzione di errori diagnostici appare prevalente tra chi ha un titolo di studio elevato, mentre la richiesta di una migliore relazione interpersonale e di una maggior propensione all'ascolto risulta prevalente tra chi ha livelli d'istruzione più bassi.
Quindi, la situazione italiana non è dissimile a quella documentata in altri paesi industrializzati occidentali, in cui ad ogni posizione della scala sociale corrisponde una salute più sfavorevole di quella della posizione immediatamente superiore, qualsiasi sia l'indicatore utilizzato.
Si può concludere affermando che si rende oggi necessario sperimentare e sviluppare nuovi metodi che possano, da un lato, combinare la verifica di diversi ipotesi e modelli esplicativi dei meccanismi all'origine delle disuguaglianze sanitarie e, dall'altro, integrare approcci e metodi sia quantitativi che qualitativi.
Ciò dovrebbe consentire di esplorare adeguatamente la possibilità di sviluppo di nuovi modelli e metodi di studio e ricerca che permettano la identificazione e il monitoraggio delle diseguaglianze nella salute. Secondo Popay e Groves (2001), gli attuali modelli di ricerca non sono in grado di cogliere la complessità presente nei processi che influenzano la salute e la malattia. Secondo gli autori, le indagini empiriche degli epidemiologi hanno esaminato soltanto alcuni aspetti del fenomeno, non considerando il ruolo eziologico della struttura sociale. Ciò che ancora manca nella ricerca sulle disuguaglianze sociali nello stato di salute, continuano gli autori (2001:155), è "l'attenzione alla struttura teorica nella quale si situa la ricerca a ai significati che le persone attribuiscono alle proprie esperienze". La conoscenza "profana", proveniente da interviste in profondità e storie di vita dei soggetti può consentire la comprensione dell'interazione tra vita quotidiana delle persone e l'esperienza della salute nell'ambito delle relazioni con le strutture sanitarie. In tal modo, le narrazioni qualitative dovrebbero riuscire a far emergere aspetti fondamentali per la comprensione delle disuguaglianze sanitarie. <<<