RICERCA ITALIANA     

Programma di ricerca

Sviluppo psicosessuale e dell'identità di genere dei soggetti con una condizione di intersessualità: relazione con la diagnosi, i dati clinici e genetici. Elaborazione di linee guida per la corretta gestione di tali pazienti.

Università di riferimento

Libera Università "Vita Salute S.Raffaele" MILANO - MEDICINA E CHIRURGIA - MILANO(MI)

Responsabile dell'Unità di ricerca

Giuseppe CHIUMELLO

Descrizione

I compiti della nostra Unità di Ricerca sono: · Raccolta casistica · Definizione ed eventuale rivalutazione diagnostica clinica ed ormonale · Elaborazione di questionari riguardante lo sviluppo psicosessuale e l'identità di genere · Raccolta gruppo di controllo · Preparazione dei campioni di DNA da sottoporre alla valutazione genetica · Esame dei geni coinvolti nella steroidogenesi, del recettore androgenico, del gene per l'enzima 5 alfa reduttasi. L'assegnazione del sesso ad un neonato con genitali ambigui è una delle problematiche più difficili per l'endocrinologo pediatra. Negli ultimi decenni numerosi progressi si sono fatti circa la conoscenza della fisiopatologia e della genetica della differenziazione sessuale. Numerosi sono i geni che intervengono nel processo di differenziazione gonadica e genitale; tuttavia le conoscenze attuali permettono di definirne con precisione la funzione solo per una parte di questi. A fronte di un quadro clinico spesso simile esistono cause estremamente diverse e la diagnosi corretta non è sempre agevole, tanto che nelle varie casistiche una quota considerevole (dal 15 al 30%) di tali pazienti viene definito come idiopatico. Una corretta diagnosi è la sicura base di partenza per un'adeguata assegnazione di sesso, in relazione alle conoscenze delle future potenzialità funzionali e riproduttive. Attualmente esistono controversie riguardo le più appropriate indicazioni di trattamento di tali pazienti. Questo è dovuto in buona parte a una mancanza di informazioni riguardanti l'outcome medico, chirurgico e psicosessuale degli adulti affetti. La nostra Unità ha una lunga esperienza nella cura e nello studio di pazienti affetti da alterazione della differenziazione sessuale e costituisce uno dei centri di riferimento italiani, dove confluiscono anche pazienti provenienti da altre sedi. Una recente rivalutazione ha evidenziato nella nostra casistica una frequenza di forme idiopatiche pari a circa il 30%, con un 40% di sindromi adreno-genitale da deficit 21OH, con una media di nuovi casi /anno tra 6 e 8. Attualmente seguiamo regolarmente circa 150 pazienti affetti da SAG (maschi e femmine) e circa 60 pazienti con disordini vari della differenziazione sessuale; una buona parte di entrambi i gruppi sono maggiorenni probabilmente a causa della difficoltà riscontrata anche da altri centri, non solo italiani, a trasferire al medico dell'adulto questi pazienti. Il nostro approccio è multidisciplinare, comprendendo oltre alla figura del neonatologo e del pediatra endocrinologo, lo psicologo, il chirurgo pediatra, il genetista, il biologo molecolare, il radiologo. La nostra Unità ha sempre privilegiato l'approccio globale al paziente con intersessualità, con una valutazione quindi non solo clinico-chirurgica, ma interessandosi e sostenendo lo sviluppo complessivo, fisico, psicologico, comportamentale, sessuale, della persona e del nucleo familiare. Recentemente abbiamo studiato un gruppo selezionato di pazienti adulte, affette da SAG da deficit 21 OH forma classica, per valutare tramite un questionario, elaborato per l'occasione, i comportamenti e i sentimenti relativi alla sessualità, confrontandoli con un gruppo di controllo assimilabile per sesso, età, livello socioeconomico e culturale, cercando di rilevare quali variabili cliniche potessero influenzarli. Questo lavoro costituirà la base di partenza per una parte dello studio che questa unità di ricerca intende compiere. Per quanto riguarda la casistica verranno studiati tutti i nuovi pazienti che presentano una condizione di intersessualità, definita in relazione alla presenza di: · Ipospadia, ad eccezione di quella balanica isolata; · Micropene: lunghezza del pene < 2.5 cm nel neonato a termine, < 2 cm nel neonato pretermine a 34 settimane di età gestazionale, < 1.5 cm nel neonato pretermine a 30 settimane di età gestazionale; · Clitoridomegalia: lunghezza del clitoride > 1 cm; · Criptorchidismo bilaterale; · Ernia inguinale monolaterale o bilaterale con genitali esterni di tipo femminile; · Assetto citogenetico prenatale discordante con il fenotipo. Tutti i pazienti reclutati verranno avviati ad un iter diagnostico che prevede: · Valutazione clinica, con un'accurata anamnesi familiare e gravidica e analisi del fenotipo · Indagini di laboratorio e strumentali · Analisi genetico molecolari selezionate sulla base del quadro clinico e laboratoristico già acquisito Verranno inoltre rivalutati i pazienti già seguiti per una condizione di intersessualità definita dalle caratteristiche sopra esposte. Di questi pazienti verranno ricavati dalle cartelle cliniche: · i dati clinici generali riguardanti la diagnosi, sia dal punto di vista dell'esame obiettivo, con particolare attenzione all'aspetto dei genitali e alla loro classificazione secondo la scala di Prader e ad eventuali malformazioni associate, sia riguardo i dati ormonali, strumentali e genetici · l'età della diagnosi · l'attribuzione di sesso alla nascita · l'età dell'eventuale riattribuzione di sesso · l'età e il numero degli interventi chirurgici correttivi · le eventuali complicanze successive all'intervento · peso, BMI (Body Mass Index), altezza, HSDS (Height Standard Deviation Score) anche in relazione al target staturale, aspetto estetico e funzionale dei genitali esterni all'ultima valutazione clinica · valutazione psicologica nei vari momenti della crescita · situazione familiare I pazienti che presentano una diagnosi dubbia o incompleta o definiti come idiopatici verranno rivalutati nel tentativo di una definizione diagnostica sia ormonale, quando possibile, con lo studio della funzionalità surrenalica, gonadica e dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, sia genetica con il prelievo e l'estrazione del DNA per lo studio dei possibili geni coinvolti da eseguire presso la nostra Unità nel sospetto di un difetto della steroidogenesi o recettoriale o da inviare presso le altre Unità di Ricerca per le specifiche competenze. La nostra Unità, avvalendosi della presenza e/o della consulenza di esperti psicologi e sessuologi, dell'esperienza acquisita con i precedenti lavori, delle basi esistenti nella letteratura internazionale, collaborerà unitamente alle altre nella realizzazione di due questionari studiati appositamente per la tipologia di pazienti da indagare: il primo sarà rivolto ai pazienti con un'età maggiore di 18 anni e valuterà alcuni items connessi allo sviluppo psicosessuale, quali la soddisfazione con il genere, la mascolinità/femminilità, l'immagine corporea, l'identità sessuale, il ruolo sessuale, l'orientamento sessuale, le varie fasi della funzione sessuale. Il secondo sarà rivolto ai pazienti in età prepubere e riguarderà prevalentemente la mascolinità/femminilità, l'immagine corporea, l'identità sessuale, il ruolo sessuale. I risultati ottenuti verranno elaborati ed analizzati rapportandoli alle variabili cliniche precedentemente elencate. La nostra Unità collaborerà inoltre alla costituzione di un gruppo di controllo di pari sesso, età, condizione socio-economica e culturale per la valutazione ed il confronto riguardante gli aspetti relativi allo sviluppo psicosessuale e l'identità di genere. In seguito all'ottenimento del consenso informato da parte del paziente o di un suo tutore, ogni paziente, con un quadro clinico di ambiguità genitale, verrà sottoposto a prelievo di sangue: - 7 mL di sangue in EDTA per l'estrazione del DNA leucocitario e successiva indagine genetica; il campione verrà immediatamente trattato o congelato a –30°C. Un'aliquota di DNA estratto verrà inviata all'Unità di Ricerca della Prof.ssa Camerino per l'analisi molecolare dei geni coinvolti nel processo di formazione e determinazione sessuale della gonade (DAX1, SRY, WNT4, DMRT1, DHH, LHX9,….), in base alla valutazione fenotipica e clinica dei singoli pazienti Di ogni paziente, inoltre, verranno raccolti 3 mL di urine per il dosaggio di metaboliti della steroidogenesi. Estrazione del DNA leucocitario Il DNA leucocitario verrà estratto da sangue intero periferico in EDTA conservato a –30°C utilizzando il kit in commercio Nucleon BACC (Amersham, LIFE SCIENCE). Il protocollo prevede 5 passaggi: lisi celluare, deproteinizzazione, estrazione, precipitazione e lavaggio. Del DNA ottenuto dall'estrazione verrà in seguito quantizzata la concentrazione allo spettrofotometro. Analisi molecolare Presso la nostra unità verrà eseguita l'analisi molecolare tramite amplificazione attraverso PCR dell'intera regione codificante e sequenza diretta con sequenziatore automatico dei seguenti geni: - CYP11A1 codificante per il citocromo P450 11A1, mappato in 15q23-q24 e composto da 9 esoni codificanti - HSD3B2 codificante per la 3b-idrossisteroidodeidrogenasi di tipo II, mappato in 1p13.1 e composto da 3 esoni codificanti - CYP17 codificante per il citocromo P450 17A1, mappato in 10q24-25 e composto da 1 esone non tradotto in 5' e 7 esoni codificanti - CYP11B1 codificante per il citocromo P450 11B1, mappato in 8q24 e composto da 9 esoni codificanti - HSD17B3 codificante per la 17b-idrossisteroidodeidrogenasi 3 , mappato in 9q22 e composto da 11 esoni codificanti - SF1 codificante per il fattore steroidogenico 1, mappato in 9q33 e composto da un esone non tradotto in 5' e 6 esoni codificanti - StAR codificante per la proteina regolatrice steroidogenica, mappato in 8p11.2 e composto da 7 esoni codificanti - CYP21 codificante per il citocromo P450 21B , mappato in 6q21.3 e composto da 10 esoni codificanti - SRD5A2 codificante l'enzima 5 alfareduttasi 2, mappato in 2p23 - AR codificante il recettore androgenico, mappato in Xq11-q12 La nostra Unità si avvarrà dell'apporto, come collaboratori esterni, di altri centri pediatrici che si occupano di tale problematica e che collaboreranno nella raccolta della casistica, nella valutazione dello sviluppo clinico, psicosessuale e dell'identità di genere, nel completamento della definizione diagnostica con l'analisi del gene per il recettore degli androgeni e del gene codificante per l'enzima 5 alfa reduttasi. I principali obiettivi della nostra Unità di Ricerca al termine dei 24 mesi saranno: 1. Valutare l'outcome clinico, psicosessuale dei pazienti intersesso e stabilire relazioni con i dati clinici, ormonali, genetici 2. Definire i criteri per la corretta assegnazione del sesso di crescita nei pazienti con una condizione di intersessualità 3. Contribuire alla validazione di un protocollo diagnostico multidisciplinare per i neonati con genitali ambigui, identificando criteri, modalità e tempi per le valutazioni clinica, ormonale e genica, al fine di identificare un percorso condiviso per un corretto e precoce inquadramento diagnostico 4. Contribuire all'identificazione delle alterazioni geniche coinvolte nel processo di differenziazione sessuale. Per raggiungere tali obiettivi l'Unità di Ricerca identificherà quattro aree di lavoro: a) Attività clinica per il reclutamento dei pazienti, la loro valutazione clinica, la diagnostica strumentale ed i dosaggi ormonali, secondo modalità condivise con le altre Unità di Ricerca b) Attività psicologica-sessuologica-clinica per l'elaborazione dei questionari volti ad indagare lo sviluppo psicosessuale e l'identità di genere, in accordo con le altre Unità di Ricerca c) Attività di laboratorio per l'estrazione del DNA e lo studio dei geni coinvolti nella steroidogenesi surrenalica e gonadica d) Attività statistica per l'elaborazione dei dati Nel corso del primo anno si procederà alla stesura dei questionari, verranno reclutati i pazienti, sia come nuove diagnosi, sia quelli già seguiti, con la raccolta dei dati clinici. I nuovi pazienti verranno completamente indagati sotto l'aspetto ormonale, strumentale, genetico. Si inizierà la rivalutazione ormonale e genetica dei pazienti idiopatici o con diagnosi dubbia. Nel corso del secondo anno si completerà la raccolta della casistica, con le modalità esposte, e del gruppo di controllo. Verrà completata l'indagine genetica. Verranno analizzati i questionari e correlati con i dati clinici, ormonali, genetici. Verrà fatta l'analisi statistica dei dati. Sulla base dei dati ottenuti verranno elaborati i criteri per la corretta assegnazione del sesso nei soggetti intersesso e verrà validato il protocollo diagnostico multidisciplinare per i neonati con genitali ambigui. La nostra Unità Operativa, che è anche coordinatore dell'intero progetto di ricerca, organizzerà al proprio interno riunioni con cadenza trimestrale del personale che partecipa allo studio per verificare il regolare e corretto procedere dei lavori secondo il programma stabilito o, in caso contrario, adottare le opportune modifiche per permettere il procedere dei lavori ed il regolare compimento del progetto di ricerca. Inoltre organizzerà incontri periodici semestrali tra le unità di ricerca coinvolte per valutare i risultati, anche parziali, raggiunti, coordinare il lavoro per garantire il conseguimento degli obiettivi comuni prefissati. I risultati dello studio verranno messi a disposizione della comunità scientifica nazionale ed internazionale, anche durante lo svolgimento della ricerca, sia come comunicazioni/relazioni in corso di Congressi e Convegni, sia con la pubblicazione su riviste scientifiche specializzate a diffusione internazionale.