RICERCA ITALIANA     

Programma di ricerca

Nuovi bisogni di salute e servizi alla persona: governance, organizzazioni, professioni e cittadini nell’integrazione socio-sanitaria

Università di riferimento

Università degli Studi di MACERATA - STUDI SU MUTAMENTO SOCIALE,ISTITUZIONI GIURIDICHE E COMUNICAZIONE - ()

Responsabile dell'Unità di ricerca

Emmanuele Pavolini

Descrizione

Obiettivi:
Il progetto dell’Unità si concentra su due delle tre dimensioni individuate nell’analisi dei processi di integrazione socio-sanitaria:
1. il livello istituzionale è quello in cui si tracciano il quadro generale e si stabiliscono le norme per l’interazione; attori istituzionali sono le Regioni, le Asl, le Aziende Ospedaliere, i Comuni, il Terzo settore;
2. il livello gestionale ha come funzione la programmazione; gli attori di questo livello sono i dirigenti di AO, Asl, Comuni, Aziende sociali (consorzi,...), i privati, il terzo settore; strumenti di azione sono le deleghe, gli accordi di programma, ecc.; all’interno del livello gestionale è possibile individuare due sotto-dimensioni: una più strettamente legata al ruolo dei dirigenti generali dei servizi e all’impostazione ampia del sistema di intervento e che vede coinvolti i direttori generali delle aziende sanitarie ed ospedaliere, così come delle aziende sociali o dei servizi comunali; una più legata direttamente ai territori ed ai distretti socio-sanitari che possono rappresentare il luogo privilegiato dell’integrazione, quale centro unitario di servizi e prestazioni; l’U.O. dell’Università di Macerata si concentrerà sulla prima dimensione, integrando però strettamente il proprio studio con l’U.O. 2 e 3.

Lo studio parte dalla constatazione che, nell’ultimo quindicennio, si sono verificati molti cambiamenti sia nella composizione della domanda sociale, che nella regolazione che hanno introdotto a livello di governance istituzionale e a livello gestionale una nuova complessità nelle modalità e nelle possibilità di effettuare l’integrazione. Di tali mutamenti si è accennato nell’abstract del progetto.

Dato questo quadro, le questioni rilevanti di analisi appaiono due:
a. una di tipo più teorica;
b. una di tipo più applicativa e riguardante le pratiche.

a. Integrazione socio-sanitaria in un quadro di governance multilevel, di sussidiarietà orizzontale e di trasformazione delle burocrazie pubbliche

Studiare gli assetti regolativi dell’integrazione socio-sanitaria in Italia, in un’ottica anche comparata, significa analizzare molto da vicino due dimensioni molto rilevanti sotto il profilo teorico.
1. Le trasformazioni nei modelli di governance (nel welfare territoriale): vista la rilevanza economica e la centralità sociale della sanità e dei servizi socio-sanitari nei contesti locali, l’integrazione socio-sanitaria è un terreno privilegiato per analizzare come si stiano trasformando nei vari contesti italiani, i rapporti fra differenti attori quali: i rapporti fra Regione(/ASL/AO) e Comuni (in termini di autonomia reciproca e di dinamiche di cooperazione-conflitto); i rapporti dei Comuni fra loro (per quanto concerne la capacità di aggregazione e di azione collettiva); i rapporti fra politica regionale e quella locale (in merito alle dinamiche interne ai governi e ai partiti nelle gestione del welfare territoriale a più livelli); i rapporti fra pubblico e attori privati (società civile e erogatori di servizi socio-sanitari). La rilevanza del fenomeno non si gioca solo in riferimento alla tematica del welfare territoriale, ma più in generale rispetto agli assetti e ai modelli di governance locale in generale: per una Regione e per i Comuni compiere scelte nel campo del welfare socio-sanitario è di estrema importanza all’interno dei più generali assetti di governance che tali attori mettono in gioco. Studiare l’integrazione socio-sanitaria offre in realtà molti spunti di riflessione e di analisi sulla più generale capacità di governance dei governi locali in Italia e sulle caratteristiche assunte da tale fenomeno in termini di sussidiarietà orizzontale e verticale e di governo pubblico multilevel. Nello specifico si intende analizzare come vengono affrontati e (non) risolti i tipici dilemmi di azione collettiva fra una molteplicità di attori, pubblici e privati, nel tentativo di creare modelli di integrazione socio-sanitaria, sia sotto il profilo della erogazione/gestione dei servizi che della loro pianificazione/impostazione. Se generalmente vi è consenso nel ritenere l’integrazione la maniera più efficiente ed efficace di affrontare le problematiche emergenti in campo sanitario e socio-sanitario, nella realtà dei fatti tutta una serie di meccanismi rende più complessa la realizzabilità di tale obiettivo.
2. Le trasformazioni dei ruoli e dei modelli organizzativi nel campo degli interventi socio-sanitari: i processi di aziendalizzazione dovrebbero aver fatto mutare, teoricamente, fortemente i modelli di intervento pubblici, aprendo quindi il campo a modelli organizzativi (post-)burocratici. Specificatamente è importante comprendere quanto effettivamente la pubblica amministrazione (nel campo del welfare) stia adottando modelli (post-)burocratici (Garsten, 2007), soprattutto a partire dalla dirigenza, e quanto quest’ultima riesca ad essere autonoma rispetto al potere politico o quanto invece: ci si trovi di fronte a ‘retoriche del cambiamento organizzativo’, con strutture formalmente differenti ma funzionanti molto più in base a logiche (burocratiche) tradizionali della P.A. (March e Olsen, 1989), in cui il processo di aziendalizzazione sia un “mito organizzativo” (à la Meyer e Rowan, 1977), o in base a logiche di “soft-bureaucracy” (Courpasson, 2000). Lo studio si focalizzerà sui rapporti fra: varie (post-)burocrazie (regionali, comunali e sanitarie); all’interno delle burocrazie sanitarie e sociali. Naturalmente anche a questo livello studiare l’integrazione socio-sanitaria nei suoi vari modelli (mancati o realizzati) è un ottimo modo per analizzare meglio come stiano trasformandosi nel contesto italiano da un lato l’intreccio fra politica e burocrazia, dall’altro la struttura interna delle burocrazie. Il caso empirico delle (post-)burocrazie sanitarie, così come di quelle comunali sociali assume una valenza che va ben al di là dei singoli settori studiati in quanto: la complessità organizzativa delle AO, delle ASL, delle Aziende sociali e degli assessorati ai servizi sociali dei Comuni (spesso si tratta delle organizzazioni sia con più addetti nei territori), così come la loro tradizionale struttura burocratica weberiana, ne fanno un ottimo terreno di analisi per comprende come cambi la pubblica amministrazione in generale, quali forme assuma la nuova dirigenza nel settore pubblico e quali siano i sentieri di trasformazione delle burocrazie.
b. Integrazione socio-sanitaria e le politiche di continuità assistenziale
Lo studio intende concentrarsi su quali strategie e quali risposte innovative, se presenti, stanno adottando i responsabili dei servizi sociali e sanitari in varie regioni italiane e quali valutazioni danno (punti di forza, di debolezza, etc.) dei rispettivi assetti di cui fanno parte.
In particolare appaiono quattro le interazioni rilevanti che meritano di essere studiate:
? le modalità di interazione e di coinvolgimento dei vari attori in momenti di impostazione o pianificazione delle attività, in modo da facilitare il coordinamento fra i soggetti, pubblici e privati, e l’acquisizione di richieste e suggerimenti per migliorare l’offerta dei servizi, tramite forme di concertazione;
? le modalità di organizzazione del passaggio dei compiti e dei beneficiari di servizi dalle strutture di ricovero ospedaliero alle strutture sanitarie e socio-sanitarie territoriali (distretti e comuni);
? le modalità di organizzazione e di ripartizione dei compiti fra strutture sanitarie territoriali (distretti) e quelle sociali (comuni/ambiti territoriali);
? la capacità di offrire interventi integrati, sufficientemente diffusi, differenziati e personalizzati a seconda delle esigenze dei vari segmenti di utenza (il livello di copertura).

Metodologia e fasi dello studio

FASE I: ANALISI DELLA LETTERATURA E DELLA NORMATIVA; MAPPATURA DELLE REALTA’ TERRITORIALI
La prima fase inizierà con un’analisi della letteratura rilevante nazionale ed internazionale, sia di carattere empirico, relativo alle pratiche, che teorico rispetto alle questioni sollevate (governance e burocrazie pubbliche).
Accanto a questa prima attività si prevede che l’U.O. compia uno studio sulle normative regionali in merito all’integrazione socio-sanitaria e verifichi l’esistenza, con una conseguente analisi, di accordi significativi in contesti sub-regionali a livello di integrazione socio-sanitaria di tipo istituzionale (fra attori pubblici e privati differenti) nelle seguenti Regioni: Veneto, Toscana, Marche, Emilia-Romagna, Lombardia, Piemonte, Lazio, Calabria. Ugualmente si provvederà ad un’analisi sulla regolazione della dimensione macro-organizzativa a livello regionale. Infine si procederà ad una analisi delle principali normative sul tema da parte di paesi esteri quali: Germania, Francia, Spagna e Inghilterra. L’analisi dei casi esteri così come di quelli regionali, sotto il profilo normativo, avverrà in collaborazione con le U.O. 2 e 3.
Si provvederà pertanto ad una mappatura delle realtà rilevanti da analizzare a livello empirico, indicativamente appartenenti alle seguenti regioni: Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Marche, Lazio e Calabria. La scelta delle regioni sopra indicate risponde a tre criteri:
- modelli differenziati di integrazione socio-sanitaria, almeno per come vengono presentati nella limitata letteratura sull’argomento (Ranci Ortigosa, 2004);
- distribuzione territoriale nel Paese;
- parziale coincidenza con le U.O. del presente progetto.
Infine si procederà all’individuazione degli istituti di ricerca stranieri che possano essere di supporto per lo studio che si intende compiere per i casi esteri.
FASE II: REALIZZAZIONE RICERCA SUL CAMPO CONCERNENTE LE VARIE DIMENSIONI DELL’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA
L’U.O. impiegherà i quattro seguenti strumenti di analisi.
a) Innanzitutto verrà impostata ed eseguita una survey su un campione di direttori generali di Aziende ospedaliere e sanitarie, così come di dirigenti comunali (con funzioni inerenti i servizi sociali) per valutare quali siano a loro parere le criticità, i punti di forza e i potenziali elementi di innovazione e miglioramento per favorire l’integrazione fra i vari attori. Inoltre si cercherà di indagare come tali soggetti valutino i processi di aziendalizzazione dell’ultimo quindicennio in termini di efficienza ed efficacia rispetto alla questione del migliorare l’integrazione fra servizi sociali e sanitari e rispetto alle comunità locali (terzo settore, famiglie ed utenti).
L’analisi si concentrerà sui seguenti attori:
1. direttori generali di Asl e di Aziende Ospedaliere;
2. dirigenti di servizi comunali gestiti singolarmente o in maniera associata (consorzi, aziende, etc.);
3. assessori comunali alle politiche sociali (per quelli regionali si prevedono interviste qualitative negli studi di caso di cui al punto b).
Tenendo presente che in Italia i Comuni con più di 35.000 abitanti (quelli presumibilmente capofila di ambiti territoriali o comunque di una certa rilevanza demografica) sono circa 230 e le ASL/AO sono 266, si intende somministrare il questionario ad un campione di circa 80-90 direttori generali di ASL/AO e ad un equivalente numero di assessori e dirigenti dei servizi sociali comunali o della aziende sociali, cercando di far coincidere quanto più possibile i territori delle interviste ai due sotto-campioni. La stratificazione avverrà tenendo presenti tre criteri: collocazione geografica; ampiezza demografica dell’area (ASL / Ambito territoriale / Comune); colorazione politica delle giunte regionali (per la sanità) e comunali (per il sociale). Il questionario, che verrà somministrato direttamente, sarà in buona parte strutturato, prevedendo però nella sua ultima parte domande più aperte che permettano agli intervistati una maggiore possibilità di esposizione delle tematiche centrali.

b) Si procederà poi con l’individuazione di alcuni studi di caso (6 realtà), distribuite in differenti contesti del territorio nazionale, presumibilmente inserite nei territori indicati in precedenza (una per regione), e con l’analisi in profondità con tecniche qualitative. I territori delle singole realtà corrisponderanno a quelli di singole Asl. La distribuzione dei casi da studiare terrà conto: i risultati della prima fase di analisi, dalla quale emergeranno i vari ideal-tipi di integrazione socio-sanitaria istituzionale e organizzativa (ad esempio più o meno orientata sul sanitario, connotata in maniera più o meno robusta dalla presenza di aziende ospedaliere e da una fitta rete distrettuale, etc.); della collocazione territoriale, per poter comparare situazioni di diverse aree geografiche d’Italia; del tipo di orientamento politico delle giunte regionali (con ampi poteri in materia di sanità pubblica) e locali (con ampi poteri in materia di servizi sociali), per poter considerare e valutare anche il ruolo di questa variabile. L’analisi prevedrà, oltre che lo studio di documenti, anche una serie di interviste in profondità (circa 12-15) ai principali attori e stakeholders dell’integrazione ai livelli istituzionale e gestionale: dirigenti sanitari e dei comuni, amministratori locali e regionali, sindacalisti, rappresentanti dei medici, associazioni di tutela dei malati, erogatori di servizi in convenzione con il pubblico, etc. L’obiettivo è ricostruire i modelli di relazione e regolazione fra i vari soggetti e le conseguenze in termini di modalità di integrazione socio-sanitaria.
c) In parallelo con le altre due attività, si prevede un’analisi secondaria di survey create e già disponibili presso l’Istat in merito alle caratteristiche e al ricorso a servizi socio-sanitari da parte degli italiani (in particolare gli studi compiuti dall’Istituto sulle “condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” che periodicamente vengono somministrate a campioni di italiani), survey in cui sono contenuti molteplici informazioni su comportamenti e valutazioni dei cittadini, di varie regioni, in merito all’uso dei servizi.
d) Si prevedono due studi di caso nei paesi esteri individuati nella fase precedente: Francia e Germania. Gli studi di caso esteri così come l’analisi delle esperienze in Italia significative verranno condotte in accordo e coordinamento stretto con l’unità 2 e in parte con le altre Unità.

Vista la rilevanza dell’uso di tecniche statistiche quantitative l’U.O. presenterà al suo interno due professionalità con formazione strettamente statistica per aiutare ad impostare e compiere le rilevazioni.

FASE III: INTERPRETAZIONE DEI DATI, CONFRONTO INTERNO, DISSEMINAZIONE DEI RISULTATI
Nella terza fase l’U.O. svolgerà le attività di analisi, interpretazione e presentazione dei risultati. In particolare si prevedono le seguenti attività:
a. l’elaborazione, l’analisi e l’interpretazione dei dati e delle informazioni raccolte e stesura di un Rapporto tematico sui risultati ottenuti e la partecipazione alla stesura di un Rapporto nazionale complessivo;
b. tre pubblicazioni scientifiche sotto forma di articoli su riviste, possibilmente italiane e straniere, in collaborazione con altre U.O. (uno più riferita alle policy riferita alla dimensione applicativa/prescrittiva dei risultati; una più teorica in tema di forme di governance nel welfare territoriale ed in generale; una più teorica relativa alle trasformazioni nelle burocrazie pubbliche); un volume collettaneo tratto dal lavoro di tutte le U.O.;
c. la presentazione e la disseminazione dei risultati ottenuti, a livello regionale, tramite un seminario direttamente nella sede dell’Università di Macerata o presso la regione Marche, e a livello nazionale, tramite la partecipazione alla realizzazione di un convegno internazionale che concluderà il Progetto con la presentazione e discussione dei risultati;
d. la formalizzazione dei rapporti di scambio scientifico-academico fra l’Università di Macerata e centri di ricerca stranieri, creati tramite la parte di studio dedicata alla comparazione internazionale.